9 Diagnostikk ved frakturer i bekkenringen

INNLEDNING
Frakturer i bekkenet utgjør ca 3% av alle skjelettbrudd og kan variere betydelig med hensyn til alvorlighetsgrad, behandling og prognose. I dette kapitlet omtales anatomien og de diagnostiske overveielser man må gjøre ved fraktur i bekkenringen.

Anatomi
Leddbånd. Bekkenet består av to hofteben og sacrum som er forbundet til en stabil konstruksjon ved hjelp av sterke leddbånd. Spesielt er båndene baktil (lig. sacroiliaca, iliolumbale, sacrotuberale og lig. sacrospinale) av stor betydning for stabiliteten i bekkenet, mens de fremre båndstrukturene er av mindre klinisk betydning. Lig. sacroiliaca dorsalis (bånd fra ileum til sacrum baktil) som er kroppens sterkeste båndstruktur, motstår intern rotasjon av bekkenet og bidrar i stor grad til vertikal stabilitet. Lig. iliolumbale (fra bakre crista til 4. og 5. lumbale transversale prosess) øker stabiliteten spesielt for vertikale krefter. Lig sacrotuberale (fra tuber ischii til sacrum) har grunnet sin vertikale retning også betydning for å motvirke vertikal instabilitet, mens lig. sacrospinale (fra spina ischiadica til sacrum) med sin horisontale retning motvirker ekstern rotasjon av bekkenet og ryker ved åpen bok skade. Lig. sacrotuberale motvirker også ekstern rotasjon av bekkenet sammen med det noe mindre betyningsfulle lig. sacroiliaca ventralis.

Et bekken med avulsjonsfraktur i noen av over nevnte båndfester indikerer mulig instabilitet, selv om bekkenet ellers ser uskadet ut på et oversiktsbilde. I slike situasjoner må man derfor gjøre supplerende kliniske undersøkelser og/eller røntgenundersøkelser (inlet og outlet view, pull og push view, CT). Uten denne årvåkenheten kan man risikere å mobilisere pasienter med vertikal ustabil fraktur med cefal vandring av hemipelvis som resultat.

Blodårer og nerver. Det er viktig å kjenne til blodårenes og nervenes relasjon til båndstrukturene i bekkenet. Med kunnskap om anatomien kan man forutse mulig skader av blodårer og nerver avhengig av frakturmønster. Blødningskomplikasjoner er mest vanlig ved brudd i de bakre strukturer og særlig ser man arterieskader ved anterioposterior kompresjon og vertikale skjæringsbrudd. Det er spesielt arteria iliaca interna med dennes grener som er mest utsatt for skader og hyppigst ser man skader av arteria gluteus superior. Det er sjelden skader av de store karene, men ved betydelig dislokasjon av den fremre del av ringen kan man skade både femoralarterien og femoralvenen. Ved åpen bok skade med betydelig dislokasjon kan man rive over pudenalarterien som kommer lateralt fra og forsyner genitalia og rectum.
Skade av nerver er vanlig ved bekkenskader. Spesielt utsatt er nervus ischiadicus som går ut gjennom foramen ischiadicum  foran musculus piriformis i toppen av foramen. Denne nerven skades hyppigst ved acetabularskader på grunn av hofteluksasjon eller på grunn av stor dislokasjon av bakre søyle. Arteria gluteus superior kan også skades ved dislokasjon i bakre søyle. Denne skades hyppigst ved vertikale skjæringsbrudd i bekkenet, grunnet sin nære relasjon til benet i toppen av foramen ishiadicum der den går ut rett over m. piriformis. L5 roten og deler av L4 roten går rett i forkant av IS-leddet sammen med nervus obturatorius. Nervus obturatorius skades sjelden, men skade av L5 roten er forholdsvis vanlig ved vertikale skjæringsskader. Iatrogen skade er også vanlig både ved bruk av IS-skruer og ved bruk av plate for stabilisering av IS-leddet foran.

Andre organer i bekkenet. Rectum, vagina og blæren kan skades ved bekkenskader. Hyppigst sees skader av blæren. Bekkenorganene kan skades både ved alvorlig bok skade, vertikale skjæringsskader og kompresjonskader. Fremre kompresjonsskader med dislokasjon er hyppig årsak til urinvegsskader.
Biomekanikk
Vedrørende stabiliteten i bekkenet så synes det som om de fremre strukturene er av liten betydning. Medfødte lidelser eller traumatiske skader med manglende fremre strukturer har ingen konsekvenser for bekkenets stabilitet. Det er det bakre komplekset som er av størst betydning. Ved eksperimentell overskjæring av symfysen finner man ikke tegn til vertikal instabilitet og kun begrenset ekstern rotasjon. Skjærer man over ligamentum sacrospinale og fremre deler av ligamentum sacroiliaca øker rotasjonsinstabiliteten, mens den vertikale stabiliteten opprettholdes. Den vertikale stabiliteten går først når man skjærer over det bakre ligamentkomplekset og ligamentum sacrotuberale.

INNDELING AV FRAKTURENE



Stabile bekkenfrakturer (Type A etter Tile) (Se også Fig 9.1)
•    Frakturer uten engasjement av ringstrukturen (A1)
Brudd i ileumvingen. Skaden oppstår ved direkte traume mot ileum, Avulsjonsfrakturer svarende til senefester (spina iliaca ant. sup. et inf.) eller fall mot hoften. Skadene oppstår som resultat av ekstrem overbelastning av aktuell sene/muskel.
•    Frakturer med engasjement av ringstrukturen (A2)
Brudd i ramus superior og inferior hos eldre pasienter etter lavenergetiske traumer (fall). Dette er brudd med minimal dislokasjon og  som regel er det ikke mulig å påvise skade i de bakre strukturer. Udislokerte ramusskader med påvisbar skade i de fremre ligamenter (lig. sacroiliaca ventralis) baktil kan også anses som stabile.
•    Transversale frakturer i sacrum (A3)
Skaden oppstår ved direkte traume mot sacrum (fall).

Ustabile bekkenfrakturer. Ustabile for rotasjon (Type B).
Ved disse skadene er det ikke skader i bekkengulvet eller i de vertikalt forløpende båndstrukturene (lig. iliolumbale og lig. sacrotuberale). Lig. sacroiliaca dorsalis er også intakt.
•    Åpen bok skade (B1) (Fig 9.2)
Denne skaden sees ved anterioposteriørt traume. Det sees en ensidig eller dobbeltsidig ekstern rotasjon av bekkenet med løsning av symfysen og de bakre leddbånd (lig. sacrospinale og lig. sacroiliaca ventralis). Lig. sacroiliaca dorsalis er imidlertid ikke røket og skaden er følgelig vertikal stabil. Er det mer enn 2,5 cm åpning i symfysen indikerer det at lig. sacrospinale og lig. sacroiliaca ventralis er røket, mens det bare foreligger løsning av symfysen hvis åpningen er <2,5 cm. Ved åpne bok skader kan også sacrum frakturere i stedet for det fremre iliosacralligamentet. Frakturen kan sees i hele sacrum. Nylig er det rapportert en type hvor buddet i sacrum går i midtlinjen inn mot sentralkanalen.



•    Lateral kompresjon (B2)
Denne skaden sees ved kompresjon av bekkenet lateralt fra. En lateral kraft gir skade fortil og baktil. Den laterale kraften medfører intern rotasjon av bekkenet. Siden lig. sacroiliaca dorsalis er så sterkt holder dette, og baktil får man kompresjon av de fremre deler av sacrum. Fortil kan det være skade av både os pubis superior og inferior eller skade gjennom acetabulum. Da de bakre leddbånd og båndene i bekkengolvet er intakte betyr dette at skaden er vertikalt stabil. Enkelte ganger ses brudd i bakre deler av ilium, det vil si at det foreligger avulsjonsfraktur i ligamentfestet til de bakre iliosacrale bånd.

Ustabile bekkenfrakturer. Verikal instabilitet (Type C).
Vertikale skjæringsfrakturer ser man når bekkenet er utsatt for vertikalt rettet kraft som for eksempel fall fra stor høyde. Ved denne frakturtypen er det skade av bekkengulvet inkludert lig. iliolumbale, sacrotuberale og lig. sacroiliaca. Avulsjonsfraktur av den 5. lumbale transversalen eller spina ischiadica kan anses som bevis for at det foreligger vertikal instabilitet. Dette er den mest alvorlige frakturtypen som er forbundet med størst morbiditet/mortalitet grunnet blødningsproblematikk.
Frakturene deles videre inn etter hvor frakturen går baktil i ringen.
•    Luksasjon i IS-leddet (C1-1)
•    IS-frakturdislokasjon (C1-2)
•    Fraktur gjennom os sacrum (C1-3)
•    Bilateral, vertikal ustabil på en side (C2)
•    Bilateral, vertikal ustabil på begge sider (C3)

DIAGNOSTIKK OG STABILITETSVURDERING
Klinisk undersøkelse av bekkenet inkluderer inspeksjon av hele bekkenregionen med spesielt ryggen og perineum (kontusjoner, hematomer, blod i naturlige åpninger, benlengdeforskjell), palpasjon av bekkenet, testing av stabilitet og nøyaktig orienterende nevrologisk undersøkelse. For å kunne bedømme stabiliteten i et skadet bekken må man kjenne skademekanismen og ha et minimum av anatomikunnskaper. Hvis man bare vurderer selve skaden i skjelettet og ikke tar i betraktning bløtdelene, spesielt ligamentene – vil man ikke være i stand til å stille en korrekt diagnose.

Anamnese: Det første man trenger til denne vurderingen er kjennskap til hvordan ulykken skjedde. Hvis man for eksempel kjenner til at en eldre pasient var utsatt for et lite fall og det ved røntgen ses et udislokert brudd i ramus superior og inferior, foreligger det mest sannsynlig et stabilt bekkenbrudd (type A). Hvis man derimot kjenner til at pasienten ble påført en kraft mot symfysen som for eksempel en skiløper som aker rett mot et tre, kan man forvente at pasienten har en åpen bok skade (type B1). Hvis pasienten derimot som passasjer i bil blir påkjørt fra siden av annen bil kan man anta at det dreier seg om en lateral kraft med kompresjon i sacrum og brudd i fremre ring (type B2). Skjæringsbruddene (type C) oppstår ved fall fra store høyder eller i frontkollisjoner hvor bekkenet utsettes for en vertikalt rettet kraft.

Klinisk undersøkelse kan bidra til å bekrefte hva slags type skade man står over for. De vanligste kliniske testene er kompresjon av bekkenet med trykk over begge crista og palpasjon av bekkenet. Dette er lite sensitive tester og egner seg ikke til verken å påvise skader eller til å klassifisere dem. Dersom man bare brukte denne testen som grunnlag for å bestemme indikasjon for røntgen, ville man overse de fleste bekkenskadene. Klinisk undersøkelse kan imidlertid bidra til å avklare en skade og spesielt gjelder det de skadene hvor man er usikker på om det er et vertikalt løst bekken eller om bekkenbunnen er intakt som ved B2 skade. Dersom bekkenbunnen er røket ses noen ganger hematom i perineum eller i genitalia (spesielt scrotum). Dersom pasienten angir sterke smerter i korsryggen ved lett trykk mot foten i femurs lengderetning kan dette være et indisium på vertikal instabilitet. Pasienter med brudd medialt for hofteleddet og samtidig kompresjon i fremre kant av sacrum på røntgen, tåler som regel kraftig belastning ved denne testen som uttrykk for at den er vertikalt stabil.

Røntgenvurderingen er viktigst i evalueringen av stabiliteten i et bekken. Ved bekken ringbrudd skal det taes frontbilde, inlet og outlet bilder med pasienten liggende i ryggleie. I tillegg taes CT av ringen og dersom CT viser at sacrum er affisert skal det taes tette snitt gjennom denne for å nærmere kunne kartlegge denne nøyaktig.

•    Inletprojeksjonen (Fig 9.3) gir opplysninger om skadet bekkenhalvdel har vandret fremover eller bakover. Denne projeksjonen egner seg også godt til å bedømme om det foreligger en kompresjonsskade (bekkenet er slått innover mot midten - type B) eller en åpen bok skade (åpning i IS–leddet fortil - type B1).



•    Outletprojeksjonen (Fig 9.4) bidrar til å si noe om skadet bekkenhalvdel har vandret cranialt (vertikalt løst bekken - type C).



•    CT-undersøkelsen på sin side vil ytterligere kunne bidra til å avklare stabiliteten. Hvis man på CT ser at det foreligger stor diastase i bruddet baktil i ringen tyder dette på at bekkenbunnens leddbånd er røket og at man står over for en type C-skade. Avulsjonsskade av transversalen på L5 forsterker en slik mistanke ytterligere. Dersom CT på den andre siden viser at det bare foreligger åpning fortil i bakre ring (i for eksempel IS-leddet) indikerer det at det foreligger en åpen bok skade (type B1). De bruddene som er vanskeligst å bedømme er de skadene hvor det foreligger brudd med dislokasjon i fremre ring og liten til moderat dislokasjon i sacrum på CT. Disse kan enten være en B- eller en C-skade. En avriving av L5 transversalen bidrar til å avklare type skade, men L5 kan også ryke som uttrykk for en samtidig muskelavulsjonsfraktur, spesielt dersom det ses brudd i flere av transversalene over. I slike tilfeller kan den kliniske undersøkelsen bidra til å avklare stabiliteten. Dersom pasienten ikke angir smerter i korsryggen så kan det tyde på at det dreier seg om en type B–skade.

Som konklusjon kan man si at testing av stabilitet krever kunnskaper om anatomien, nøye anamnese, røntgenologisk vurdering kombinert med en klinisk undersøkelse. Den naturligste gangen er å få frem anamnesen. Dernest vurderes røntgenbildene og som regel klarer man på grunnlag av disse to elementene å stille en sikker diagnose. Den kliniske undersøkelsen kan brukes til å bekrefte vurderingen eller avklare dersom den røntgenologiske vurderingen ikke er entydig.



LITTERATUR
1. Müller ME, Allgöwer M, Schneider R and Willenegger H. Manual of Internal Fixation.3rd Edition 1992. Springer - Verlag
2. Johnson EE, Matta JM, Guest Editors.Acetabular Fractures: A tribute to Emile Letournel. Clin Orthop 1994: 305, 2-160  
3. Kenndy JP, Baisdell, Editors.Extremity trauma. Trauma Management, Vol VI 1992.Georg Thieme Verlag, Stuttgart
4. Tile Marvin, Editor. Fractures of the pelvis and acetabulum. Second edition,1995 Williams and Wilkins