Forside
Glemt passordet?
Ny bruker?
8 Brudd i thoracolumbalcolumna
Kasuistikk
INNLEDNING
Dette kapitlet omhandler kun traumatiske brudd i thorako-lumbalcolumna,
og ikke spontanbrudd hos osteoporotiske pasienter. To viktige forhold
må avklares ved vurdering av pasienter med brudd i ryggsøylen.
• Foreligger det tegn til nevrologisk skade og hvilke konsekvenser har det for behandlingen?
• Er bruddet stabilt slik at pasienten kan mobiliseres uten spesielle restriksjoner eller kreves det tiltak for stabilisering og eventuelt reponering av bruddet?
DIAGNOSE
Generelle momenter ved utredning av
mulig ryggfraktur:
• Mistenk brudd i ryggsøylen hos alle pasienter som har vært utsatt for høyenergetisk skade.
• Undersøk hele ryggsøylen. Brudd i mer enn ett nivå forekommer ikke helt sjeldent (4-17% rapporteres).
• De fleste brudd forekommer i thorakolumbalovergangen.
• Vær liberal med CT-undersøkelse, røntgen vil ofte ikke være tilstrekkelig for vurdering av brudd i ryggen.
• MRI kan gi ytterligere informasjon om bakre ligamentære strukturer.
Momenter ved vurdering av røntgenbilder:
Frontalprojeksjon
• Redusert høyde på corpus
• Økt interpediculær avstand
• Asymmetri av corpus, pedikler
• Alignment og avstand mellom ryggtagger
• Fraktur i costa eller tverrtagg
• Skivehøyde
Sideprojeksjon:
• Avstand mellom ryggtagger
• Skivehøyde
• Høyde, kontinuitet av fremre, midtre og bakre del av corpus
• Tegn til økt kyfose eller lordose
NEVROLOGISK UNDERSØKELSE
Det er viktig å være klar over at det i initialfasen etter skaden kan være vanskelig å bedømme nevrologisk status. Det kan foreligge «spinalt sjokk», alle funksjoner i ryggmargen kan da være mer eller mindre utslukket og den nevrologiske skade vanskelig å vurdere. Etter 24 timer vil et eventuelt spinalt sjokk i de aller fleste tilfeller være over (i 99% av tilfellene i følge Stauffert et al. ‑84) og den nevrologiske status kan med større sikkerhet vurderes. Grundig undersøkelse av muskelstyrke, sensibilitet og reflekser bør gjentas ofte de første 48 timene etter skaden da det er viktig å registrere endringer. Undersøkeren må avgjøre om det foreligger en komplett (bortfall av all nevrologisk aktivitet distalt for skaden) eller inkomplett skade. Ved inkomplett skade kan en forvente framgang.
«Sacral sparing» (perianal sensibilitet, voluntær sphinkter-kontraksjon, stortåfleksjon) kan være eneste tegn på nevrologisk funksjon distalt for skaden og indikerer at det foreligger en inkomplett skade.
Bulbocavernoususrefleksen utløses lettest ved å dra i blærekateteret. Manglende Bulbocavernoususrefleks ved sentral skade tyder på at det foreligger «spinalt sjokk», tilbakekomst av Bulbocavernousu-refleks er tegn på at det spinale sjokk er over. Ved skade på conus og eller cauda equina vil Bulbocavernousus-refleksen kunne mangle da refleksbanen er brutt.
NEVROLOGISK SKADE
Klassifikasjon. Den mest brukte klassifikasjon av nevrologisk skade er Frankels klassifikasjon. De fleste pasienter med inkomplett nevrologisk skade får en viss spontan bedring av nevrologisk funksjon på sikt. Frankel et al. viste dette etter konservativ behandling av ryggfraktur (‑69). Moderne omsorg for disse pasientene har ytterligere bedret prognosen. Geisler et al. (‑01) viste at ca. 75% av pasienter med Frankel C og D og over 40% av pasienter med Frankel B fikk en markert bedring og at denne bedringen kom i løpet av det første halve året. En bør også være klar over at det foreligger en rekke materialer som tyder på at dekompresjon av ryggmargen lenge etter skaden (år) kan gi nevrologisk bedring hos pasienter med inkomplette nevrologiske skader etter brudd i ryggen (Maiman et al.-84, Transfeldt et al. ‑90, Bohlman et al. ‑94, McAffe et al. -84). Den nevrologiske skaden skjer ofte ved at et bakkantfragment fra corpus presses inn i spinalkanalen (burstfraktur). Ved fleksjons-distraksjonsfrakturer eller frakturer med rotasjon/skjæring kan ryggmargen skades ved traksjon eller overskjæring. Det er vist i flere eksperimentelle studier på dyr at jo lenger tid det går fra skade til avlastning av ryggmargen (dekompresjon) jo større blir de varige nevrologiske utfall (Dimar et al. ‑99). Ut fra dette og kliniske observasjoner mener de fleste at en ved inkomplette nevrologiske skader bør tilstrebe kirurgisk dekompresjon så raskt som praktisk mulig. Gode studier som viser at rask kirurgisk dekompresjon av nevrogene strukturer etter brudd i ryggen gir bedret nevrologisk utfall på mennesker mangler imidlertid og det er ikke enighet om at kirurgisk dekompresjon er nødvendig ved stabile inkomplette skader (Boerger et al. -00). Det synes imidlertid å være enighet om at dersom det foreligger progredierende pareser er det indikasjon for øyeblikkelig hjelp operasjon (men det er ikke dokumentert i kliniske studier).
En vet ikke sikkert hvor stor reduksjon av arealet i spinalkanalen som medfører skade på nevrogene strukturer, men mange er enige om at >50 % reduksjon av arealet i spinalkanalen eller reduksjon av anterioposteriør diameter til 10-13 mm er forenlig med foreliggende eller framtidig skade (DeWald ‑ 84, McAffe ‑85, Court-Brown ‑87, Riska ‑88). Det er vist at det foregår en spontan remodellering av spinalkanalen etter skade. De Klerk et al. (-98) viste at konservativt behandlede thorakolumbale burstfrakturer som initialt hadde 50 % reduksjon av anterioposteriør diameter i spinalkanalen etter 1 år hadde spontan remodellering og 25% reduksjon av diameter i spinalkanalen.
Farmakologisk behandling. Etter den primære mekaniske skaden skjer det en rekke sekundære fysiologiske prosesser i nervevevet: Frie radikaler, ischemi, elektrolyttforstyrrelser (Ca++ influx), Aptosis (programert celledød). Dette har gitt utgangspunkt for en rekke studier med tanke på farmakologisk behandling for å redusere nerveskaden. Methylprednisolon har vist seg å ha effekt i dyrestudier og også i kliniske studier. Bracken et al. har gjennomført flere store studier (NASCIS II -90/ NASCIS III – 98) som synes å vise at pasienter som får høydose behandling med steroider innen 8 timer etter skaden får bedret nevrologisk funksjon. Det er videre holdepunkt for at utfallet bedres ytterligere dersom slik behandling iverksettes innen 3 timer etter skaden og for at pasienter som starter behandling mellom 3 og 8 timer etter skaden bør få behandlingen forlenget til 48 timer (Fehlings, Spine – 01, Editorial: Recommendations regarding the use of Methylprednisolon in acute spinal cord injury). Resultatet av disse undersøkelsene diskuteres og bruken av Methylprednisolon oppfattes som retninglinjer (Guidline, class II evidence). Ved sentral (medullær) nevrologisk skade anbefales en startdose på 30 mg/kg methylprednisolon den 1.timen etterfulgt av 5,4 mg/kg/time de neste 23 timer dersom behandling iverksettes innen 3 timer. Dersom en starter mellom 3 og 8 timer etter skaden kan en vurdere å forlenge denne behandlingen til 48 timer. Det er ikke vist i studier at oppstart etter 8 timer gir effekt.
STABILITETSVURDERING
En nyttig definisjon av stabilitet i ryggsøylen er: «Ability to withstand stress without progressive deformity or further neurologic damage» (Whiteside ‑76).
Tresøyleprinsippet. Et gjennombrudd i forståelsen av stabilitet ved brudd i ryggsøylen kom ved 3-søyle prinsippet (Denis ‑83). Ryggen deles inn i tre søyler (Fig 8.2):
1. Fremre søyle: Fremre del av corpus med tilhørende ligameter (fremre longi-tudinale) og skive.
2. Midtre søyle: Midtre del av corpus med tilhørende ligamenter (bakre longitudinale) og skive.
3. Bakre søyle: Pedikler, fasettledd og ligamenter (lig.flavum, interspinosus, supraspinosus).
En tommelfingerregel for stabilitetsvurdering er at bruddet er ustabilt dersom mer enn en søyle involvert. Skade på ligamenter og skive er også viktig for stabiliteten. Disse kan bare indirekte vurderes på røntgenbilder. En kan ha en meget ustabil skade uten større benet komponent. MRI gir bedret fremstilling av eventuell skade på bakre ligamenter (Lee et al.-00)
ABC- prinsippet: Den mest brukte klassifikasjonen i dag ble lansert av Magerl, Aebi, Gertzbein, Harms og Nazarian (–94). Den bygger på AO-prinsippet med inndeling i tre hovedgrupper; A, B og C. Hver hovedgruppe er delt i 3 grupper som igjen er delt i 3 undergrupper (A.1.1 osv.). Denne klassifikasjonen baseres på et to-søyle prinsipp; fremre søyle bestående av virvelcorpus med skiver og fremre og bakre longitudinelle ligament og bakre søyle bestående av pedikler, fasettledd og ligamenter. De tre hovedgruppene gjenspeiler de 3 viktigste skademekanismene som virker på ryggsøylen: kompresjon (A-fraktur), distraksjon (B-fraktur) og aksial vridning (C-fraktur). Undergruppene er vesentlig bestemt ut fra morfologiske kriterier.
Denne klassifikasjonen er nyttig da den både gjenspeiler økende grad av instabilitet og økende grad av forekomst av nevrologisk skade fra A til C. Den gjenspeiler også skademekanismen.
• A-frakturen kjennetegnes ved affeksjon av virvelcorpus i kompresjon /fleksjon og inkluderer både det som betegnes som kompresjonsfrakturer og burst frakturer (affeksjon av bakveggen i corpus). Bakre søyle er intakt.
• B-frakturen kjennetegnes ved transvers avrivning i tensjon (horisontel avrivning, vanligvis av bakre søyle) og inkluderer fleksjons – distraksjons skadene (Chance fraktur).
• C-frakturen kjennetegnes ved rotasjon eller skjæring, fremre og bakre søyle kan være skadet som ved A og B frakturer. Et viktig røntgenologisk kjennetegn på C-fraktur er brudd i tverrtagg eller ribbein i tillegg til affeksjon av fremre /bakre søyle.
Som en huskeregel kan en tenke på at A-frakturene gir forkortning av ryggen (kompresjonsfraktur /burstfraktur),
B–frakturen gir forlengelse (distraksjon av bakre søyle) og
C–frakturen gir rotasjon eller skjæring i tillegg til brudd i en eller to søyler.
BEHANDLING AV TRAUMATISKE BRUDD Th10 TIL L5
De tre nederste brystvirvlene forholder seg som de fem lendevirvlene med hensyn til stabilitet, da de tre kaudale ribbeina ikke slutter en stabil ring med brystbeinet. Brudd i de øvre thorakalvirvlene er, dersom de er ustabile, vanlivis forbundet med alvorlige nevrologiske utfall. Disse skadene behandles med fordel med operativ stabilisering selv om dette har usikker innvirkning på de nevrologiske forhold. Stabiliseringen muliggjør en rask rehabilitering av pasienten utifra de forutsetninger som foreligger. Vi vet ikke sikkert hvor stort akseavvik eller deformasjon som fører til funksjonsnedsettelse eller smerter etter brudd i ryggsøylen. Det er en klinisk erfaring at dette varierer mye fra pasient til pasient og ikke alltid stemmer med graden av feilstilling på røntgen. Edwards og Levin (-87) og Gertzbein et al. (-88) rapporterer ryggsmerter ved kyfose over 20 grader.
Stabiliteten ved bruddskade i ryggsøylen vil variere fra helt stabile (A-frakturer med lett nedpressing av øvre dekkplate) til helt ustabile og utfordringen blir å vurdere hvilke brudd en kan behandle konservativt med korsett og hvilke som trenger operativ behandling. For å redusere ytterligere deformitet bruker vi på de fleste traumatiske brudd i de nederste tre thorakale virvler og i alle lendevirvlene ved konservativ behandling et 3-punkts korsett. Korsettet nøytraliserer de deformerende kreftene og må brukes dag og natt i 6 uker. Korsettet kan etter 6 uker avvikles om natten, men brukes om dagen ytterligere 6 uker før det avvikles. Avviklingen skjer under fysioterapi med isometriske rygg- og bukmuskeløvelser kombinert med med instruksjon i løfte- og forflytningsteknikk. Ved lave lumbale brudd vil bruk av et Boston-korsett være nyttigere enn 3-punkts korsett.
RETNINGSLINJER FOR OPERATIV BEHANDLING
Operativ behandling velges ved brudd hvor deformasjon er av en slik art at den ikke kan aksepteres og hvor instabilitet med fare for at nevrologiske strukturer kan ødelegges, eller allerede nevrologisk skade foreligger. Følgende retningslinjer for operativ behandling er idag anerkjente:
• Nevrologisk skade
• Affeksjon av minst 2 søyler (etter Denis)
• Kyfose > 15 grader
• Høydereduksjon av fremre corpushøyde > 50 %
• De fleste B frakturer (etter Magerl et al.), fleksjons-distraksjonsskader
• Alle C frakturer (etter Magerl et al.), luksasjoner, rotasjon, skjæring
Da gjennoppretning av formen i virvelen er et av målene, tilstrebes operativ behandling tidlig da utsiktene til anatomisk reposisjon er størst i de første 48 timene etter skade. I dag velges vanligvis bakre tilgang med transpedikulær reposisjon. Det er ikke enighet omkring bruken av transpedikulær bentranplantasjon til den frakturerte virvelen. Ved betydelig kompresjon av virvelen gjøres det transpedikulær beintransplantasjon med oppmalt autologt spongøst beinvev fra bakre crista etter anbefaling av mange. Posterolateral spondylodese må overveies ved endel fleksjon-distraksjonskader hvor den ligamentære skaden dominerer. Ved tidlig reposisjon og stabilisering er vanligvis en bakre dekompresjon av spinalkanalen ved laminektomi ikke nødvendig da spinalkanalens rominnhold reetableres ved «ligamentotaxie» gjennom det posterior ligamentet.
Dersom man ikke har kompletert den transpedikulære fiksasjonen med en posterolateral spondylodese må fiksasjons-aggregatet fjernes når frakturen er tilhelet. Dersom dette ikke gjøres kommer det til tretthetsbrudd i skruene med irritasjon av aggregatet under ryggmuskulaturen. Man må forvente et tap av korrigert kyfose etter fjerningen da skiven over den frakturerte virvelen er ødelagt. Kyfosetapet kommer ikke av sekundært sammenfall av virvelen, men av den ødelagte skiven. Det er ingen sikker korrelasjon mellom tap av kyfosekorrektur og senere ryggplager hos pasienter med virvelbrudd.
Etter operativ behandling kan pasienten mobiliseres. For ikke å få en for aktiv mobilisering anbefaler vi bruk av et trepunktekorsett under mobiliseringen om dagen i tre måneder.
Vi må anta at MRI vil få en større plass i stabilitetsvurderingen av brudd i ryggsøylen. Oner et al. (-01) har foreslått en klassifisering av frakturer ut fra i hvilken grad de ulike strukturer i ryggsøylen er affisert på MRI. Ut fra MRI forandringer mener de å kunne forutsi bruddtyper som gir økende kyfose ved konservativ behandling og finner at det er disse frakturene som disponerer for smerter etter endt behandling.
Man må særlig være oppmerksom på skadene av type ekstensjon-fleksjon ved de såkalte setebelteskadene. Disse skadene kan undra seg vanlig diagnostikk og kun subtile forandringer kan peke på en høygradig instabilitet. Slike tegn kan være en asymmetri på frontbilde med øket pedikkelavstand, subluksasjon i et vertebro-costal ledd eller «nakne» fasettledd.
I utgangspunktet skal en ryggskade, med eller uten nevrologiske utfall, behandles som instabil til det motsatte er bevist ved ytterligere radiologisk utredning. En skade er etter Denis stabil når det ikke foreligger nevrologiske utfall eller fare for at slike skal oppstå ved mobilisering uten noen form for stabiliserende tiltak (operative eller korsetterende) og når det ikke foreligger fare for at en økende deformitet følger ved mobilisering uten stabiliseringstiltak.
STATISTISKE BETRAKTNINGER
I Magerl’s materiale på 1445 pasienter fordelte bruddene i ryggen seg som vist i tabellen over. Man ser av tabellen (tabell 8.2) på neste side at nevrologiske skader ved enkle bruddtyper er sjeldne (A1 og A2) ,mens faren for nevrologisk skade øker med bruddets kompleksitet C1,C2 og C3). Stabiliteten i ryggskaden avtar med økende grad av kompleksitet i skaden (fra A til C). Klassifikasjon av skaden sier noe om skadens alvorlighetsgrad og gir retningslinjer for den behandling man bør vurdere.
Kjennskap til skademekanisme og skadens patomorfologi gjør det mulig å velge en kvalifisert terapi. Dersom skaden medfører en deformitet i virvelsøylen som ikke kan aksepteres, vil en operativ behandling med gjenoppretning av anatomi og stabilitet være påkrevet. Dersom de patomorfologiske forandringer mekanisk påvirker de nevrogene strukturer må disse avlastes gjennom operativ behandling som innebærer reposisjon og stabilisering. En stabilisering som motvirker ytterligere deformitet kan også skje gjennom korsettering dersom deformiteten man har kan aksepteres. Dette gjelder særlig for bruddtyper i gruppen A (Aksial kompresjon/fleksjon), mens bruddtyper i gruppe B og C oftere trenger operativ reposisjon og stabilisering.
• Foreligger det tegn til nevrologisk skade og hvilke konsekvenser har det for behandlingen?
• Er bruddet stabilt slik at pasienten kan mobiliseres uten spesielle restriksjoner eller kreves det tiltak for stabilisering og eventuelt reponering av bruddet?
DIAGNOSE
Generelle momenter ved utredning av
mulig ryggfraktur:
• Mistenk brudd i ryggsøylen hos alle pasienter som har vært utsatt for høyenergetisk skade.
• Undersøk hele ryggsøylen. Brudd i mer enn ett nivå forekommer ikke helt sjeldent (4-17% rapporteres).
• De fleste brudd forekommer i thorakolumbalovergangen.
• Vær liberal med CT-undersøkelse, røntgen vil ofte ikke være tilstrekkelig for vurdering av brudd i ryggen.
• MRI kan gi ytterligere informasjon om bakre ligamentære strukturer.
Momenter ved vurdering av røntgenbilder:
Frontalprojeksjon
• Redusert høyde på corpus
• Økt interpediculær avstand
• Asymmetri av corpus, pedikler
• Alignment og avstand mellom ryggtagger
• Fraktur i costa eller tverrtagg
• Skivehøyde
Sideprojeksjon:
• Avstand mellom ryggtagger
• Skivehøyde
• Høyde, kontinuitet av fremre, midtre og bakre del av corpus
• Tegn til økt kyfose eller lordose
NEVROLOGISK UNDERSØKELSE
Det er viktig å være klar over at det i initialfasen etter skaden kan være vanskelig å bedømme nevrologisk status. Det kan foreligge «spinalt sjokk», alle funksjoner i ryggmargen kan da være mer eller mindre utslukket og den nevrologiske skade vanskelig å vurdere. Etter 24 timer vil et eventuelt spinalt sjokk i de aller fleste tilfeller være over (i 99% av tilfellene i følge Stauffert et al. ‑84) og den nevrologiske status kan med større sikkerhet vurderes. Grundig undersøkelse av muskelstyrke, sensibilitet og reflekser bør gjentas ofte de første 48 timene etter skaden da det er viktig å registrere endringer. Undersøkeren må avgjøre om det foreligger en komplett (bortfall av all nevrologisk aktivitet distalt for skaden) eller inkomplett skade. Ved inkomplett skade kan en forvente framgang.
«Sacral sparing» (perianal sensibilitet, voluntær sphinkter-kontraksjon, stortåfleksjon) kan være eneste tegn på nevrologisk funksjon distalt for skaden og indikerer at det foreligger en inkomplett skade.
Bulbocavernoususrefleksen utløses lettest ved å dra i blærekateteret. Manglende Bulbocavernoususrefleks ved sentral skade tyder på at det foreligger «spinalt sjokk», tilbakekomst av Bulbocavernousu-refleks er tegn på at det spinale sjokk er over. Ved skade på conus og eller cauda equina vil Bulbocavernousus-refleksen kunne mangle da refleksbanen er brutt.
NEVROLOGISK SKADE
Klassifikasjon. Den mest brukte klassifikasjon av nevrologisk skade er Frankels klassifikasjon. De fleste pasienter med inkomplett nevrologisk skade får en viss spontan bedring av nevrologisk funksjon på sikt. Frankel et al. viste dette etter konservativ behandling av ryggfraktur (‑69). Moderne omsorg for disse pasientene har ytterligere bedret prognosen. Geisler et al. (‑01) viste at ca. 75% av pasienter med Frankel C og D og over 40% av pasienter med Frankel B fikk en markert bedring og at denne bedringen kom i løpet av det første halve året. En bør også være klar over at det foreligger en rekke materialer som tyder på at dekompresjon av ryggmargen lenge etter skaden (år) kan gi nevrologisk bedring hos pasienter med inkomplette nevrologiske skader etter brudd i ryggen (Maiman et al.-84, Transfeldt et al. ‑90, Bohlman et al. ‑94, McAffe et al. -84). Den nevrologiske skaden skjer ofte ved at et bakkantfragment fra corpus presses inn i spinalkanalen (burstfraktur). Ved fleksjons-distraksjonsfrakturer eller frakturer med rotasjon/skjæring kan ryggmargen skades ved traksjon eller overskjæring. Det er vist i flere eksperimentelle studier på dyr at jo lenger tid det går fra skade til avlastning av ryggmargen (dekompresjon) jo større blir de varige nevrologiske utfall (Dimar et al. ‑99). Ut fra dette og kliniske observasjoner mener de fleste at en ved inkomplette nevrologiske skader bør tilstrebe kirurgisk dekompresjon så raskt som praktisk mulig. Gode studier som viser at rask kirurgisk dekompresjon av nevrogene strukturer etter brudd i ryggen gir bedret nevrologisk utfall på mennesker mangler imidlertid og det er ikke enighet om at kirurgisk dekompresjon er nødvendig ved stabile inkomplette skader (Boerger et al. -00). Det synes imidlertid å være enighet om at dersom det foreligger progredierende pareser er det indikasjon for øyeblikkelig hjelp operasjon (men det er ikke dokumentert i kliniske studier).
En vet ikke sikkert hvor stor reduksjon av arealet i spinalkanalen som medfører skade på nevrogene strukturer, men mange er enige om at >50 % reduksjon av arealet i spinalkanalen eller reduksjon av anterioposteriør diameter til 10-13 mm er forenlig med foreliggende eller framtidig skade (DeWald ‑ 84, McAffe ‑85, Court-Brown ‑87, Riska ‑88). Det er vist at det foregår en spontan remodellering av spinalkanalen etter skade. De Klerk et al. (-98) viste at konservativt behandlede thorakolumbale burstfrakturer som initialt hadde 50 % reduksjon av anterioposteriør diameter i spinalkanalen etter 1 år hadde spontan remodellering og 25% reduksjon av diameter i spinalkanalen.
Farmakologisk behandling. Etter den primære mekaniske skaden skjer det en rekke sekundære fysiologiske prosesser i nervevevet: Frie radikaler, ischemi, elektrolyttforstyrrelser (Ca++ influx), Aptosis (programert celledød). Dette har gitt utgangspunkt for en rekke studier med tanke på farmakologisk behandling for å redusere nerveskaden. Methylprednisolon har vist seg å ha effekt i dyrestudier og også i kliniske studier. Bracken et al. har gjennomført flere store studier (NASCIS II -90/ NASCIS III – 98) som synes å vise at pasienter som får høydose behandling med steroider innen 8 timer etter skaden får bedret nevrologisk funksjon. Det er videre holdepunkt for at utfallet bedres ytterligere dersom slik behandling iverksettes innen 3 timer etter skaden og for at pasienter som starter behandling mellom 3 og 8 timer etter skaden bør få behandlingen forlenget til 48 timer (Fehlings, Spine – 01, Editorial: Recommendations regarding the use of Methylprednisolon in acute spinal cord injury). Resultatet av disse undersøkelsene diskuteres og bruken av Methylprednisolon oppfattes som retninglinjer (Guidline, class II evidence). Ved sentral (medullær) nevrologisk skade anbefales en startdose på 30 mg/kg methylprednisolon den 1.timen etterfulgt av 5,4 mg/kg/time de neste 23 timer dersom behandling iverksettes innen 3 timer. Dersom en starter mellom 3 og 8 timer etter skaden kan en vurdere å forlenge denne behandlingen til 48 timer. Det er ikke vist i studier at oppstart etter 8 timer gir effekt.
STABILITETSVURDERING
En nyttig definisjon av stabilitet i ryggsøylen er: «Ability to withstand stress without progressive deformity or further neurologic damage» (Whiteside ‑76).
Tresøyleprinsippet. Et gjennombrudd i forståelsen av stabilitet ved brudd i ryggsøylen kom ved 3-søyle prinsippet (Denis ‑83). Ryggen deles inn i tre søyler (Fig 8.2):
1. Fremre søyle: Fremre del av corpus med tilhørende ligameter (fremre longi-tudinale) og skive.
2. Midtre søyle: Midtre del av corpus med tilhørende ligamenter (bakre longitudinale) og skive.
3. Bakre søyle: Pedikler, fasettledd og ligamenter (lig.flavum, interspinosus, supraspinosus).
En tommelfingerregel for stabilitetsvurdering er at bruddet er ustabilt dersom mer enn en søyle involvert. Skade på ligamenter og skive er også viktig for stabiliteten. Disse kan bare indirekte vurderes på røntgenbilder. En kan ha en meget ustabil skade uten større benet komponent. MRI gir bedret fremstilling av eventuell skade på bakre ligamenter (Lee et al.-00)
ABC- prinsippet: Den mest brukte klassifikasjonen i dag ble lansert av Magerl, Aebi, Gertzbein, Harms og Nazarian (–94). Den bygger på AO-prinsippet med inndeling i tre hovedgrupper; A, B og C. Hver hovedgruppe er delt i 3 grupper som igjen er delt i 3 undergrupper (A.1.1 osv.). Denne klassifikasjonen baseres på et to-søyle prinsipp; fremre søyle bestående av virvelcorpus med skiver og fremre og bakre longitudinelle ligament og bakre søyle bestående av pedikler, fasettledd og ligamenter. De tre hovedgruppene gjenspeiler de 3 viktigste skademekanismene som virker på ryggsøylen: kompresjon (A-fraktur), distraksjon (B-fraktur) og aksial vridning (C-fraktur). Undergruppene er vesentlig bestemt ut fra morfologiske kriterier.
Denne klassifikasjonen er nyttig da den både gjenspeiler økende grad av instabilitet og økende grad av forekomst av nevrologisk skade fra A til C. Den gjenspeiler også skademekanismen.
• A-frakturen kjennetegnes ved affeksjon av virvelcorpus i kompresjon /fleksjon og inkluderer både det som betegnes som kompresjonsfrakturer og burst frakturer (affeksjon av bakveggen i corpus). Bakre søyle er intakt.
• B-frakturen kjennetegnes ved transvers avrivning i tensjon (horisontel avrivning, vanligvis av bakre søyle) og inkluderer fleksjons – distraksjons skadene (Chance fraktur).
• C-frakturen kjennetegnes ved rotasjon eller skjæring, fremre og bakre søyle kan være skadet som ved A og B frakturer. Et viktig røntgenologisk kjennetegn på C-fraktur er brudd i tverrtagg eller ribbein i tillegg til affeksjon av fremre /bakre søyle.
Som en huskeregel kan en tenke på at A-frakturene gir forkortning av ryggen (kompresjonsfraktur /burstfraktur),
B–frakturen gir forlengelse (distraksjon av bakre søyle) og
C–frakturen gir rotasjon eller skjæring i tillegg til brudd i en eller to søyler.
BEHANDLING AV TRAUMATISKE BRUDD Th10 TIL L5
De tre nederste brystvirvlene forholder seg som de fem lendevirvlene med hensyn til stabilitet, da de tre kaudale ribbeina ikke slutter en stabil ring med brystbeinet. Brudd i de øvre thorakalvirvlene er, dersom de er ustabile, vanlivis forbundet med alvorlige nevrologiske utfall. Disse skadene behandles med fordel med operativ stabilisering selv om dette har usikker innvirkning på de nevrologiske forhold. Stabiliseringen muliggjør en rask rehabilitering av pasienten utifra de forutsetninger som foreligger. Vi vet ikke sikkert hvor stort akseavvik eller deformasjon som fører til funksjonsnedsettelse eller smerter etter brudd i ryggsøylen. Det er en klinisk erfaring at dette varierer mye fra pasient til pasient og ikke alltid stemmer med graden av feilstilling på røntgen. Edwards og Levin (-87) og Gertzbein et al. (-88) rapporterer ryggsmerter ved kyfose over 20 grader.
Stabiliteten ved bruddskade i ryggsøylen vil variere fra helt stabile (A-frakturer med lett nedpressing av øvre dekkplate) til helt ustabile og utfordringen blir å vurdere hvilke brudd en kan behandle konservativt med korsett og hvilke som trenger operativ behandling. For å redusere ytterligere deformitet bruker vi på de fleste traumatiske brudd i de nederste tre thorakale virvler og i alle lendevirvlene ved konservativ behandling et 3-punkts korsett. Korsettet nøytraliserer de deformerende kreftene og må brukes dag og natt i 6 uker. Korsettet kan etter 6 uker avvikles om natten, men brukes om dagen ytterligere 6 uker før det avvikles. Avviklingen skjer under fysioterapi med isometriske rygg- og bukmuskeløvelser kombinert med med instruksjon i løfte- og forflytningsteknikk. Ved lave lumbale brudd vil bruk av et Boston-korsett være nyttigere enn 3-punkts korsett.
RETNINGSLINJER FOR OPERATIV BEHANDLING
Operativ behandling velges ved brudd hvor deformasjon er av en slik art at den ikke kan aksepteres og hvor instabilitet med fare for at nevrologiske strukturer kan ødelegges, eller allerede nevrologisk skade foreligger. Følgende retningslinjer for operativ behandling er idag anerkjente:
• Nevrologisk skade
• Affeksjon av minst 2 søyler (etter Denis)
• Kyfose > 15 grader
• Høydereduksjon av fremre corpushøyde > 50 %
• De fleste B frakturer (etter Magerl et al.), fleksjons-distraksjonsskader
• Alle C frakturer (etter Magerl et al.), luksasjoner, rotasjon, skjæring
Da gjennoppretning av formen i virvelen er et av målene, tilstrebes operativ behandling tidlig da utsiktene til anatomisk reposisjon er størst i de første 48 timene etter skade. I dag velges vanligvis bakre tilgang med transpedikulær reposisjon. Det er ikke enighet omkring bruken av transpedikulær bentranplantasjon til den frakturerte virvelen. Ved betydelig kompresjon av virvelen gjøres det transpedikulær beintransplantasjon med oppmalt autologt spongøst beinvev fra bakre crista etter anbefaling av mange. Posterolateral spondylodese må overveies ved endel fleksjon-distraksjonskader hvor den ligamentære skaden dominerer. Ved tidlig reposisjon og stabilisering er vanligvis en bakre dekompresjon av spinalkanalen ved laminektomi ikke nødvendig da spinalkanalens rominnhold reetableres ved «ligamentotaxie» gjennom det posterior ligamentet.
Dersom man ikke har kompletert den transpedikulære fiksasjonen med en posterolateral spondylodese må fiksasjons-aggregatet fjernes når frakturen er tilhelet. Dersom dette ikke gjøres kommer det til tretthetsbrudd i skruene med irritasjon av aggregatet under ryggmuskulaturen. Man må forvente et tap av korrigert kyfose etter fjerningen da skiven over den frakturerte virvelen er ødelagt. Kyfosetapet kommer ikke av sekundært sammenfall av virvelen, men av den ødelagte skiven. Det er ingen sikker korrelasjon mellom tap av kyfosekorrektur og senere ryggplager hos pasienter med virvelbrudd.
Etter operativ behandling kan pasienten mobiliseres. For ikke å få en for aktiv mobilisering anbefaler vi bruk av et trepunktekorsett under mobiliseringen om dagen i tre måneder.
Vi må anta at MRI vil få en større plass i stabilitetsvurderingen av brudd i ryggsøylen. Oner et al. (-01) har foreslått en klassifisering av frakturer ut fra i hvilken grad de ulike strukturer i ryggsøylen er affisert på MRI. Ut fra MRI forandringer mener de å kunne forutsi bruddtyper som gir økende kyfose ved konservativ behandling og finner at det er disse frakturene som disponerer for smerter etter endt behandling.
Man må særlig være oppmerksom på skadene av type ekstensjon-fleksjon ved de såkalte setebelteskadene. Disse skadene kan undra seg vanlig diagnostikk og kun subtile forandringer kan peke på en høygradig instabilitet. Slike tegn kan være en asymmetri på frontbilde med øket pedikkelavstand, subluksasjon i et vertebro-costal ledd eller «nakne» fasettledd.
I utgangspunktet skal en ryggskade, med eller uten nevrologiske utfall, behandles som instabil til det motsatte er bevist ved ytterligere radiologisk utredning. En skade er etter Denis stabil når det ikke foreligger nevrologiske utfall eller fare for at slike skal oppstå ved mobilisering uten noen form for stabiliserende tiltak (operative eller korsetterende) og når det ikke foreligger fare for at en økende deformitet følger ved mobilisering uten stabiliseringstiltak.
STATISTISKE BETRAKTNINGER
I Magerl’s materiale på 1445 pasienter fordelte bruddene i ryggen seg som vist i tabellen over. Man ser av tabellen (tabell 8.2) på neste side at nevrologiske skader ved enkle bruddtyper er sjeldne (A1 og A2) ,mens faren for nevrologisk skade øker med bruddets kompleksitet C1,C2 og C3). Stabiliteten i ryggskaden avtar med økende grad av kompleksitet i skaden (fra A til C). Klassifikasjon av skaden sier noe om skadens alvorlighetsgrad og gir retningslinjer for den behandling man bør vurdere.
Kjennskap til skademekanisme og skadens patomorfologi gjør det mulig å velge en kvalifisert terapi. Dersom skaden medfører en deformitet i virvelsøylen som ikke kan aksepteres, vil en operativ behandling med gjenoppretning av anatomi og stabilitet være påkrevet. Dersom de patomorfologiske forandringer mekanisk påvirker de nevrogene strukturer må disse avlastes gjennom operativ behandling som innebærer reposisjon og stabilisering. En stabilisering som motvirker ytterligere deformitet kan også skje gjennom korsettering dersom deformiteten man har kan aksepteres. Dette gjelder særlig for bruddtyper i gruppen A (Aksial kompresjon/fleksjon), mens bruddtyper i gruppe B og C oftere trenger operativ reposisjon og stabilisering.
LITTERATUR:
1. Magerl FP, Aebi M, Gertzbein SD, Harms JD, Nazarian S . (1994) A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries. Europ Spine 3:184-201
2. Magerl FP. (1984) Stabilisation of the lower thoracic and lumbar spine with external skeletal fixation. Clin Orthop 189:125-41
3. McAffee PA, Yuan AH, Fredrickson BE, Lubicky JP (1983) The value of computed tomography in thoracolumbar fractures. J Bone Jt Surg. 65: 461-73
4. Smith WS, Kaufner H. (1969) Patterns and mechanism of lumbar injuries associated with lap seat belts. J Bone Jt Surg 51 A: 239-54
5. Strømsøe K, Hem ES, Aunan E. Unstable vertebral fractures in the lower third of the spine treated with closed reduction and transpedicular posterior fixation. Europ Spine (1997, In press)
6. Daniaux H. Transpedikuläre Reposition und Spongiosaplastik bei Wirbelkørperbrüche der unteren Brust und der Lendewirbelsaüle. Unfallchir 1986; 89:197-213.
7. Whitesides TE. On the management of unstable fractures of the thoracolumbar spine: Rational for the use of anterior decompression and posterior stabilisation. Spine 1976;1:39-45.
8. Bjerkreim I, Strømsøe K, Lange JE. Transpedikulær osteofiksasjon ved instabilitet i nedre torakal-og lumbalcolumna. Tidskr Nor Lægeforen 1988:108; 2471-3.
9. Bracken MB,Shepard MJ, Collins WF et al. A randomized controlled trial of methylprednisolone or naloxene in the treatment of acute spinal-cord injury. N Engl J Med 1990;322:1405-11.
10. Alho A. Nye perpektiver ved behandling av thorakolumbale columnaskader. Tidskr Nor Lærgeforen 1982;102: 1328-32.
