Forside
Glemt passordet?
Ny bruker?
7 Perilunær luksasjon med fraktur av håndrotsknokkel
av Kristen Apalset
—
sist endret
01.09.2008 - 18:14
Perilunær luksasjon
INNLEDNING
Perilunær luksasjon er håndrotsluksasjon der capitatum er luksert i forhold til lunatum, oftest dorsalt. Lunatum henger som regel fast til radius med sine palmare ligamenter. De andre carpalknoklene er revet løs fra lunatum.
DIAGNOSE
Diagnosen av perilunære luksasjoner, med eller uten brudd, kan være forbausende vanskelig. I et multisentermateriale på 166 pasienter (3) ble ikke diagnosen stilt primært hos hele 41 pasienter. I flere materialer er det 15–25% som ikke blir oppdaget primært.
Kliniske funn: Der kan være forholdsvis små kliniske funn. Men håndleddet er hovent, har nedsatt bevegelighet, og er svært trykkømt. Der er ofte utfall fra medianusnerven.
Røntgen: Røntgenbilder gir diagnosen, men bildene må være av god kvalitet. Dårlige bilder er en av de vanligste årsakene til sen diagnose. På frontbildet vil en se bruddtypene, på sidebildet ser en dislokasjonen. For findiagnostikk preoperativt kan det være nyttig med bilder tatt etter at hånden er hengt oppi fingerstrekk, distraksjonsbilder. Det kan av og til være nødvendig med planigrafi eller CT-undersøkelse, særlig dersom skaden ikke har blitt oppdaget primært.
Kombinerte skader
Disse skadene er ofte kombinert med andre brudd i overekstremiteten, som brudd i proksimale radius, Galeazzifrakturer eller vanlige underarmsbrudd. Dersom multitraumatiserte pasienter har en slik skade, kan luksasjonen lett bli oversett på grunn av at de mer livstruende tilstandene tar all oppmerksomhet. Røntgenbilder må taes ved den minste mistanke!
Skademekanisme
Dette er høyenergitraumer, gjerne fall fra stor høyde eller trafikkulykker. Vanligste skademekanisme er ekstrem ekstensjon kombinert med ulnardeviasjon, dette gir en dorsal luksasjon av capitatum i forhold til lunatum. Volare luksasjoner er sjeldne (under 3% av alle perilunære skader), og kommer etter hyperfleksjon kombinert med supinasjon. Kan også sees etter brudd av lunatum.
Kadaverforsøk tyder på at dersom bevegelsen skjer svært fort, gir slike traumer ren ligamentskade og dermed en ren perilunær luksasjon uten brudd. Dersom den går noe langsommere, blir luksasjonen oftere kombinert med brudd i en eller flere håndrotsknokler. Mayfield har beskrevet at skadene starter radialt i håndleddet, gjennom proc. styl. radii eller scaphoideum, og brer seg ulnart gjennom håndrotsknoklene, alt etter traumets størrelse.
Typer
Luksasjonen kan være kombinert med brudd gjennom alle karpalknoklene. De vanligste variantene er disse:
1. Luksasjon kombinert med brudd gjennom proc. styloideus radii, evt. med scaphoidfraktur i tillegg.
2. Perilunær luksasjon kombinert med brudd gjennom scaphoid (”transscaphoid perilunær luksasjon”).
3. Scaphocapitatum-syndromet: Perilunær luksasjon kombinert med brudd gjennom scaphoid og capitatum. Ved denne varianten er ofte proksimale pol av capitatum feilrotert 90 - 180 grader.
BEHANDLING
Det er beskrevet metoder for å behandle disse skadene konservativt, enten ved bare reposisjon og gips, eller kombinert med perkutan pinning. Det har vist seg vanskelig å oppnå og å holde en god reposisjon ved denne behandlingsmåten, og de fleste anbefaler derfor åpen reposisjon og osteosyntese. Noen vil først utføre en lukket reposisjon av luksasjonen før de går videre med åpent inngrep. Andre foretrekker å reponere åpent når luksasjonen likevel må opereres.
Teknikk ved lukket reposisjon: Hånden henges opp i fingerstrekk med 7 – 10 kg strekk i minst 10 minutter. I ventetiden kan en ta distraksjonsbilder, front og side. Capitatum manipuleres på plass mot lunatum. Dette kan gjøres ved trykk dorsalt og palmart, eventuelt ved stabilisering av lunatum palmart, deretter ekstensjon, fulgt av fleksjon. Dersom reposisjonen ikke lykkes, må den gjøres åpent.
Teknikk ved åpen operasjon: En må gå inn både dorsalt og palmart. Kapselskaden palmart må syes etter fullført reposisjon. Frakturer stabiliseres enklest med K-pinner, evt. med Herbertskrue eller AO-skrue. Båndskader mellom karpalknoklene bør syes eller rekonstrueres. (For detaljer; se ”Green” eller ”The Wrist”.)
Postoperativ behandling: Immobiliseringstiden varierer etter skadetype, fiksasjonsmåte og tilhelingstid, og ligger vanligvis mellom 2 og 6 måneder. Generelt tillates bevegelse i håndleddet raskere etter skruefiksasjon av brudd, enn etter behandling med K-pinner.
PROGNOSE
Dette er store skader, og de fleste pasientene vil få nedsatt bevegelighet i håndleddet. Herzberg et. al. sin multisenterstudie er at nokså mange vil få artroseforandringer, ofte midtcarpalt.
Pseudartroser og avaskulære forandringer i karpalknokler var relativt sjelden dersom skadene ble behandlet primært.
Perilunær luksasjon er håndrotsluksasjon der capitatum er luksert i forhold til lunatum, oftest dorsalt. Lunatum henger som regel fast til radius med sine palmare ligamenter. De andre carpalknoklene er revet løs fra lunatum.
DIAGNOSE
Diagnosen av perilunære luksasjoner, med eller uten brudd, kan være forbausende vanskelig. I et multisentermateriale på 166 pasienter (3) ble ikke diagnosen stilt primært hos hele 41 pasienter. I flere materialer er det 15–25% som ikke blir oppdaget primært.
Kliniske funn: Der kan være forholdsvis små kliniske funn. Men håndleddet er hovent, har nedsatt bevegelighet, og er svært trykkømt. Der er ofte utfall fra medianusnerven.
Røntgen: Røntgenbilder gir diagnosen, men bildene må være av god kvalitet. Dårlige bilder er en av de vanligste årsakene til sen diagnose. På frontbildet vil en se bruddtypene, på sidebildet ser en dislokasjonen. For findiagnostikk preoperativt kan det være nyttig med bilder tatt etter at hånden er hengt oppi fingerstrekk, distraksjonsbilder. Det kan av og til være nødvendig med planigrafi eller CT-undersøkelse, særlig dersom skaden ikke har blitt oppdaget primært.
Kombinerte skader
Disse skadene er ofte kombinert med andre brudd i overekstremiteten, som brudd i proksimale radius, Galeazzifrakturer eller vanlige underarmsbrudd. Dersom multitraumatiserte pasienter har en slik skade, kan luksasjonen lett bli oversett på grunn av at de mer livstruende tilstandene tar all oppmerksomhet. Røntgenbilder må taes ved den minste mistanke!
Skademekanisme
Dette er høyenergitraumer, gjerne fall fra stor høyde eller trafikkulykker. Vanligste skademekanisme er ekstrem ekstensjon kombinert med ulnardeviasjon, dette gir en dorsal luksasjon av capitatum i forhold til lunatum. Volare luksasjoner er sjeldne (under 3% av alle perilunære skader), og kommer etter hyperfleksjon kombinert med supinasjon. Kan også sees etter brudd av lunatum.
Kadaverforsøk tyder på at dersom bevegelsen skjer svært fort, gir slike traumer ren ligamentskade og dermed en ren perilunær luksasjon uten brudd. Dersom den går noe langsommere, blir luksasjonen oftere kombinert med brudd i en eller flere håndrotsknokler. Mayfield har beskrevet at skadene starter radialt i håndleddet, gjennom proc. styl. radii eller scaphoideum, og brer seg ulnart gjennom håndrotsknoklene, alt etter traumets størrelse.
Typer
Luksasjonen kan være kombinert med brudd gjennom alle karpalknoklene. De vanligste variantene er disse:
1. Luksasjon kombinert med brudd gjennom proc. styloideus radii, evt. med scaphoidfraktur i tillegg.
2. Perilunær luksasjon kombinert med brudd gjennom scaphoid (”transscaphoid perilunær luksasjon”).
3. Scaphocapitatum-syndromet: Perilunær luksasjon kombinert med brudd gjennom scaphoid og capitatum. Ved denne varianten er ofte proksimale pol av capitatum feilrotert 90 - 180 grader.
BEHANDLING
Det er beskrevet metoder for å behandle disse skadene konservativt, enten ved bare reposisjon og gips, eller kombinert med perkutan pinning. Det har vist seg vanskelig å oppnå og å holde en god reposisjon ved denne behandlingsmåten, og de fleste anbefaler derfor åpen reposisjon og osteosyntese. Noen vil først utføre en lukket reposisjon av luksasjonen før de går videre med åpent inngrep. Andre foretrekker å reponere åpent når luksasjonen likevel må opereres.
Teknikk ved lukket reposisjon: Hånden henges opp i fingerstrekk med 7 – 10 kg strekk i minst 10 minutter. I ventetiden kan en ta distraksjonsbilder, front og side. Capitatum manipuleres på plass mot lunatum. Dette kan gjøres ved trykk dorsalt og palmart, eventuelt ved stabilisering av lunatum palmart, deretter ekstensjon, fulgt av fleksjon. Dersom reposisjonen ikke lykkes, må den gjøres åpent.
Teknikk ved åpen operasjon: En må gå inn både dorsalt og palmart. Kapselskaden palmart må syes etter fullført reposisjon. Frakturer stabiliseres enklest med K-pinner, evt. med Herbertskrue eller AO-skrue. Båndskader mellom karpalknoklene bør syes eller rekonstrueres. (For detaljer; se ”Green” eller ”The Wrist”.)
Postoperativ behandling: Immobiliseringstiden varierer etter skadetype, fiksasjonsmåte og tilhelingstid, og ligger vanligvis mellom 2 og 6 måneder. Generelt tillates bevegelse i håndleddet raskere etter skruefiksasjon av brudd, enn etter behandling med K-pinner.
PROGNOSE
Dette er store skader, og de fleste pasientene vil få nedsatt bevegelighet i håndleddet. Herzberg et. al. sin multisenterstudie er at nokså mange vil få artroseforandringer, ofte midtcarpalt.
Pseudartroser og avaskulære forandringer i karpalknokler var relativt sjelden dersom skadene ble behandlet primært.
LITTERATUR
1. Green’s Operative Hand Surgery, 4th Edition, Churchill Livingstone 1999
2. The Wrist, Diagnosis and Operative Treatment, Mosby 1998
3. Herzberg et al: Perilunate dislocations and Fracture-dislocations: A Multicenter Study. J Hand Surg (Am) 1993, vol 18 s. 768-779
4. Cooney et al: Difficult Wrist Fractures. Clin Orthop 1987 nr 214 s. 136-147
