6 Følgetilstand etter underarmsfraktur

Årsakene kan være
•     Manglende sikring/fiksering etter en eksakt reponering.
•     Residiv av feilstillingen etter en eksakt reponering.
•     Komminutte frakturer med manglende kortikal støtte eller knusningsbrudd hos eldre.
•     Komplett ruptur av ligamentene i DRUJ.

BEHANDLING
Etter to uker er det ofte vanskelig eller tilnærmet umulig å oppnå en god reposisjon ved å manipulere fragmentene. I slike tilfeller bør man helst benytte åpen korreksjon og evt innleggelse av beintransplantat. Ved sequeler etter intraartikulære frakturer kan man kanskje lett oppnå en god korreksjon av akse-/vinkelfeil, men ofte vil artroseforandringene være etablert og på lengre sikt føre til behov for kirurgisk behandling av artrosen.

Som for de fleste frakturer gjelder også her at det er bedre å forebygge enn å behandle. Radiusfrakturer som primært får en korrekt behandling vil ikke gi feilstilling og trenger følgelig heller ingen komplisert og omfattende reoperasjon. Ikke overraskende har kliniske studier vist at det er et visst forhold mellom kvaliteten på det anatomiske reposisjonsresultatet og håndleddsfunksjonen. Ved intraartikulære frakturer varierer grensen for hvor stort step man kan akseptere i leddflaten i distale radius noe, men det er påvist at step på 2 mm gir posttraumatisk artrose på lengre sikt. Av denne grunn hevder mange at man ikke kan godta step i det hele tatt. De fleste frakturer er imidlertid ekstraartikulære. Her finnes det ingen eksakte grenseverdier som forteller oss hvor grensen går for akseptabel stilling. En ren dorsal feilvinkling er ikke like problematisk som en forkortning av radius.

Selv om det finnes studier som viser at det ikke alltid er en korrelasjon mellom funksjonelle testresultater og posttraumatisk artrose på grunn av feilstillinger i distale radius, finnes det andre gode studier som viser sammenheng mellom kvaliteten på det anatomiske reposisjonsresultatet og håndleddsfunksjonen. Vi må altså alltid tilstrebe en anatomisk korrekt reposisjon. Likevel finnes det ingen eksakte grenseverdier som forteller oss når vi skal korrigere og når vi kan forholde oss konservative. Pasienten må vurderes med tanke på hvilke plager han har, alder og funksjonskrav må også tas med i vurderingen. Sitter smertene radiocarpalt, midtcarpalt eller lokalisert til distale radioulnarledd (DRUJ)? Dette kan være vanskelig å vurdere i og med at smertene ved en ren dorsal feilvinkling i radius ofte lokaliseres til ulnare deler av håndleddet. Hvordan er det med grepsstyrken? Ved en dorsal feilvinkling i radiocarpalleddet vet vi vektoverføringen vandrer dorsalt, noe som reduserer størrelsen på den vektbærende flate. Dette begunstiger artroseutviklingen. Den dorsale feilstillingen av carpus i forhold til radiusaksen kan prinsipielt betraktes som en radiocarpal instabilitet. Sannsynligheten for dette øker når feilvinklingen overskrider 35 grader. Stabiliteten gjenopprettes ved ekstensjon mens aktiv fleksjon øker den dorsale subluksasjonen av carpus. I tillegg til dette kan det utvikles en feilstilling lenger distalt i carpus og dette kan resultere i et fiksert ”carpal malalignment” i dorsalfleksjon – et ”dorsal intercalary segment instability” – DISI. Av praktiske grunner skiller vi mellom en dynamisk og en fiksert DISI fordi dette vil ha konsekvenser for operativ behandling.

INDIKASJON
Som nevnt ovenfor har vi ingen eksakte grenser vi kan holde oss til når vi skal stille indikasjon for operativ korrigering. Fourrier et al. har gått gjennom et større materiale og kom til at følgende deformitet sannsynligvis vil være symptomgivende:
1.    Radial deviasjon 20 – 30 grader
2.     Sagital deviasjon 10 – 20 grader    
3.     Radiusforkortnig 0 – 2 mm eller mer
4.     Vinkling på 20-30 grader som preartrotisk.



Dette fører til at vi hos yngre pasienter vil ha lavere terskel for operasjonsindikasjon enn hos eldre, selv om alder som sådan ikke er noen kontraindikasjon. En viktig ting som ikke må glemmes er at funksjonen i en hånd med en slik feilstilling gradvis vil bedre seg over tid. Ofte ser man pasienter 3 – 6 måneder etter avsluttet gipsbehandling som har så mye plager at det ikke hersker mye tvil om at det er nødvendig å korrigere feilstillingen. Etter ytterligere et halvt år på venteliste for operasjon, får man så tilbakemelding om at funksjonen er så god og smertene såpass beskjedne at det ikke lenger er nødvendig med operativ korrigering. Rent bortsett fra at våre lange ventelister altså medfører at enkelte pasienter ikke blir operert, har undersøkelser fra J.B. Jupiter vist at pasienter som får korrigeringen tidlig i forløpet har noenlunde samme sluttresultatet som de som ble operert senere. Den eneste vesentlige forskjellen var at de tidligst opererte var mye raskere tilbake i arbeid etter operasjonen. Likevel vil jeg anbefale at man går inn på et så tidlig stadium som mulig for å korrigere en feilstilling.  På den ene siden unngår man at det oppstår fikserte feilstillinger intracarpalt og på den andre side vil man ved en tidlig korrigering fortsatt ha muligheten for å identifisere frakturen og dermed ha større mulighet for å oppnå en så perfekt stilling som mulig.

Et annet problem er det distale radioulnarleddet (DRUJ). Tilheling av distale radiusfrakturer i dorsal/volar feilvinkling eller med forkortning medfører ofte inkongruens i DRUJ med tilsvarende funksjonstap. En ren radiusforkortning vil resultere i et mekanisk impingement av triangelbrusken eller ved lengre varighet et ulnocarpalt impingement med destruksjon av triangelbrusken og impaksjon av ulna inn i lunatum. Enkelte ganger er feilstillingen i radius så liten at det ikke er behov for korrigering av denne, mens pasienten kan profitere på å få korrigert radioulnarleddet. Aktuelle teknikker for rekonstruktive inngrep i DRUJ:
•    Forkortningsosteotomi av ulna
•    Sauvé-Kapandji-prosedyre
•    Reseksjonsprosedyrer (Darrach, Watson, Bowers)
Fernandez har publisert en serie korrigeringer av distale radius kombinert med Bowers Hemiresection-Interposition-Arthroplasty der han viser til gode resultater.

Anteroposteriør instabilitet av distale ulna kan gjøre det nødvendig med stabilisering i form av rekonstruksjon av de volare eller dorsale ligamenter. Dette faller imidlertid utenfor dette innleggets rammer.

OPERASJONSTEKNIKK
Ved dorsal feilvinkling har man tradisjonelt benyttet en ren dorsal tilgang. Det finnes imidlertid publikasjoner som fremhever fordelene av den volare tilgangen. På volarsiden har man ikke så store konflikter med bløtdelene og får altså ingen konflikter med strekkesenene. I tillegg er radius flat på volarsiden og en plate kan lettere tilpasses. Ved sequeler etter Smiths fraktur vil man naturlig nok uansett velge en volar tilgang.

Preoperativt er det viktig å tegne opp og nøyaktig beregne graden av korrigering og i hvilket plan dette må skje. Det er ofte nyttig å ta bilder av frisk side til sammenligning. Vanligst ved dorsal tilgang er det å benytte en ”opening-wedge”-osteotomi. Defekten kan med fordel fylles med et nøye tilskåret graft fra crista iliaca, men det er noen som foretrekker å benytte bare spongiøst beinvev fra bekkenkammen. Watson har publisert en teknikk der han benytter et graft fra distale radius, men vi har ikke sett noen grunn til å ta opp denne teknikken. Problemene fra donorstedet er ikke så alvorlige at de alene skulle tilsi at man ikke bør hente graft fra bekkenkammen og kvaliteten på det spongiøse beinet er best her. Peroperativt er det nyttig å bruke K–pinner både for vinkelbestemmelse og temporær fiksering. Den endelige fiksering av osteotomien bør imidlertid utføres med plate og skruer.

Det er også publisert teknikker der man benytter en bueformet osteotomi av distale radius der man da kan ”skli” distale del av radius på plass uten at det er behov for beingraft. Vi har ingen erfaring med denne teknikken.

Postoperativ immobilisering er avhengig av stabiliteten på fikseringen, men vanligvis vil man av hensyn til bløtdelene velge å immobilisere i 2 uker og deretter mobilisere fritt.

Når det gjelder radiusfrakturer med dorsal eller volar feilvinkling hos barn, så vil dette til en stor grad spontankorrigeres med veksten. Dette gjelder imidlertid ikke rotasjonsfeil som generelt vil kreve kirurgisk behandling. Diagnostikken av distale rotasjonsfeil er like vanskelig som ved tilsvarende feil lenger proksimalt. Man er avhengig av gode CT-bilder av begge underarmene i forskjellig nivå for å sammenligne rotasjonsstillingen mellom proximale og distale del av knoklene på frisk og skadet side.

Skaftfrakturer
Nødvendigheten av å korrigere underarmskaftfrakturer som er tilhelet i feilstilling, avhenger selvfølgelig av den funksjonelle tilstanden. Imidlertid har det vist seg at selv små feil i rotasjonen vil gi tydelige innskrenkninger i bevegeligheten. Det er sjelden noe smerteproblemer hos denne pasientgruppen. Ved tilheling med en ren feilvinkling av fragmentene er det som regel ikke noe større problem å korrigere dette. Derimot er det ofte vanskelig å fastslå graden av rotasjonsfeil ettersom man kan ha feilrotasjon i både radius og ulna. Diagnostikken kan være vanskelig ettersom vanlige røntgenbilder ikke vil avsløre rotasjonsfeil. Her har man nytte av CT-bilder tatt av begge underarmer med snitt både gjennom proximale og distale del med framstilling av rotasjonsforholdene. Man må nøye vurdere behovet og funksjonstilstanden fordi man ofte kan ende opp med en ”riktigere stilling”, men dårligere funksjon.

Behandlingen vil bestå av osteotomier med korrigering av vinkel- og/eller aksefeil og fiksering med plater.

Galeazzi-frakturer
Her er det en eventuell feilvinkling/feilrotasjon av radius som må korrigeres. Det vil dreie seg om korrigerende osteotomier som fikseres med plater. I tillegg må det vurderes hvorvidt det vil være nødvendig med stabiliserende inngrep i radioulnarleddet. Det vil føre for vidt å gå inn på disse inngrepene i detalj og det vises til håndkirurgisk litteratur.



Frakturer i proximale del
•    Radiushodet
•    Olecranon
•    Monteggia-typer
•    Synostoser

Radiushodet. Ved mild eller moderat deformitet av caput radii behøver ikke symptomene å være spesielt ille. Dersom symptomene forårsakes av beinete prominenser kan en reseksjon av disse være nok. Alvorligere deformiteter kan forårsake smerte og begrense både rotasjon av underarmen og fleksjon/ekstensjon i albuen. Behandlingen vil bestå av reseksjon av radiushodet, evt. med ligamentum anulare. Mange vil ha god effekt av en slik reseksjon, men det er også mange som får plager enten lokalt i albuen eller i håndleddet pga at radiusforkortningen vil føre til økende feilstilling i radioulnarleddet. Det finnes flere forskjellige proteser som kan benyttes etter reseksjon av proximale radius, men ved St.Olav har vi bare begrenset erfaring med disse. Flere publikasjoner tyder imidlertid på at dette vil være en god løsning for å hindre økende feilstilling i underarmen.

Olecranon. Ved pseudartroser eller tilheling av frakturer i feilstilling bør man generelt være tilbakeholden med osteotomi og aksekorrigering fordi dette nesten alltid medfører enda dårligere funksjon Derimot kan funksjonen forbedres betraktelig ved excisjon av deformt bein. En betraktelig del av olecranon kan fjernes uten at det medfører for stort funksjonsutfall. Ved nødvendig reseksjon av olecranon gjelder følgende regel: Røntgenbilde lateralt med albuen i 90o fleksjon. En linje trekkes gjennom senteret av lengdeaksen på humerus og gjennom leddet. Minst 0,3 cm av olecranon bør projiseres bak denne linjen. Dette vil være nok til å forhindre anterior subluksasjon av prox. ulna. Resten kan resisseres og triceps må reinsereres på en sikker måte.

Monteggia-typer. En fraktur av Monteggia-type som er tilhelet i feilstilling gir som oftest så stort funksjonsutfall at ethvert forsøk på rekonstruksjon vil lønne seg. Dessverre er det slik at etter ett års tid vil humeroulnarleddet være så ødelagt at det kan være umulig å oppnå tilnærmet normal bevegelighet. Behandlingen vil bestå i å resissere radiushodet og utføre en korrigerende osteotomi av ulna.

Synostose mellom radius og ulna. Etter komminutte frakturer i proximale del av underarmen kan det oppstå en synostose mellom radius og ulna. Behandlingen av denne tilstanden er reseksjon av proximale del av radius og interposisjon av bløtdeler, eventuelt fascia lata, mellom gjenværende del av radius og ulnaskaftet. For å holde avstanden mellom knoklene postoperativt anbefales en temporær fiksering ved hjelp av en gjenget pinne eller en skrue. På grunn av beinnydannelsen etter frakturer bør ikke et slikt inngrep skje før 6 –12 måneder etter den initiale skaden. Synostoser ser man også lenger distalt ved komminutte frakturer og knusningsfrakturer med mye beinvev i bløtdelene. Også her kan man forsøke reseksjon av synostosen, men for alle disse tilstandene gjelder det at residivfaren er stor og resultatene ofte skuffende.

LITTERATUR