5 Komplekse albufrakturer

Kombinerte bein, ledd og ligamentskader i albuen med luksasjon og instabilitet primært. Skadene er problematiske fordi en må ta hensyn til ossøse, ligamentære og andre bløtdelsstrukturer for å oppnå stabilitet ved den initiale behandling, samt at de disponerer for kroniske instabilitetsproblemer og post-traumatisk arthrose.

ANATOMI
Albuen er et av de mest stabile ledd i kroppen. Leddet har både statiske og dynamiske stabilisatorer (O’Driscoll et al. 2000):

Primære statiske stabilisatorer:
-    den ulnohumerale artikulasjon
-    mediale kollateralligament
-    laterale kollateralligament
Sekundære statiske stabilisatorer
-    caput radii
-    felles flexor- og extensorutspring
-    leddkapselen
Dynamiske stabilisatorer:
-    muskler som går over leddet og gir kompresjonskrefter
    (Anconeus/triceps/brachialis)

En albu med de tre primære statiske stabilisatorer intakt vil være stabil. Hvis processus coronoideus ulnae er frakturert blir caput radii en kritisk stabilisator (O’Driscoll et al. 2000). Ved evaluering og behandling av disse skadene er det viktig å skaffe seg informasjon om de viktigste stabilisatorer, og deretter reparere dem i den grad det er mulig og/eller nødvendig.

DIAGNOSTIKK
Luksasjonen og frakturene er vanligvis åpenbare ved standard røntgenprojeksjoner, men CT inklusive 3-D rekonstruksjon er meget nyttig for nærmere studium av de ossøse komponenter.

SKADETYPER
Isolert albuluksasjon uten fraktur
Ved albuluksasjon uten fraktur (vanligvis en posterolateral luksasjon) er alle ligamentære/kapsulære stabilisatorer vanligvis skadet, men tidlig mobilisering etter reposisjon er forbundet med lav risiko for redislokasjon grunnet stabiliteten fra ossøse og artikulære strukturer. Disse skadene har god prognose, men en viss fare for kronisk instabilitet foreligger (Josefsson et al. 1984). En må derfor foreta en nøye stabilitetstesting etter reposisjon og ved etterkontrollene (O´Driscoll et al. 2000). Den rene albuluksasjon diskuteres ikke videre her ettersom det ikke er definert som en kompleks skade.

Luksajon + fractura caput radii
Som nevnt ovenfor gir intakte bein- og leddstrukturer et godt stabilitetsgrunnlag for tilheling av ligamenter og kapsel ved tidlig mobilisering. En fraktur i caput radii kan forstyrre ligamenttilhelingen grunnet manglende stabilisering mellom caput radii og capitellum. Persisterende instabilitet og arthrose er derfor vanligere etter denne skadekombinasjonen enn etter en ren luksasjon (Josefsson et al. 1989).
Ved behandlingen er det viktig at den stabiliserende kontakt mellom caput radii og capitellum gjenopprettes. Hotchkiss (1997) har modifisert Masons klassifikasjon fra 1954 for å reflektere dagens terapialternativer:



Type I trenger i prinsippet ikke operasjon. Type II behandles med osteosyntese av caput radii. Type III behandles med reseksjon av caput radii og erstatning med metallprotese.

Luksasjon + fractura caput radii + fractura processus coronoideus ulnae (“Terrible triad of the elbow”)
En svært ustabil situasjon da den ulno-humerale artikulasjon (primær statisk stabilisator) er affisert. Ved fraktur av coronoideus blir caput radii normalt en kritisk stabilisator, men denne er også skadet. I tillegg obligat ligament- og kapselskade på lateralsiden, ofte også på medialsiden.
Størrelsen av coronoidfragmentet kan variere. Etter Regan og Morreys klassifikasjon er Type I et lite marginalt fragment, Type II involverer opptil 50% av coronoid, mens Type III går helt til basis av coronoid hvor mediale collateralligament fester seg. I det største materialet på denne skaden publisert til nå var de fleste coronoidfrakturer Type I+II, mens halvparten av caput radii-frakturene var så komminutte at osteosyntese ikke var mulig (Pugh et al. 2004).



Den kirurgiske behandling består i å reparere de primære og sekundære stabilisatorer suksessivt (Pugh et al. 2004):

1.     Reponere og stabilt fiksere coronoideus. Type I fragmenter er små og kan fikseres med osteosutur eller som fremre kapselsutur
2.     Gjenopprette stabilitet av caput radii enten ved osteosyntese eller med metallprotese. Det er kontraindisert å fjerne caput radii uten proteseerstatning ved disse ustabile skadene.
3.     Reparere laterale collateralligament og extensorutspring/kapsel lateralt
4.     Reparere mediale collateralligament hvis albuen ikke er stabil* etter prosedyre 1-3 (oftest ikke nødvendig)
5.     Etablere en hengslet ekstern fiksatør når prosedyre 1–4 ikke gir tilstrekkelig stabilitet* for tidlig bevegelse i leddet (sjelden nødvendig).

* Stabiliteten testes ved fleksjon/ekstensjon i albuen med underarm i nøytral rotasjon. Akseptabelt hvis albuen kan ekstenderes til -20° uten luksasjonstendens. Valgusstabilitet i seg selv ingen indikasjon for å reparere på medialsiden
(Pugh et al. 2004).

Etterbehandling.Ved stabil albu kan assisterte aktive øvelser startes etter få dager. Fleksjon og ekstensjon bør øves med underarmen i pronasjon (albuen mest stabil da), siste 30° ekstensjon bør blokkeres første 4 uker (Pugh et al. 2004).
Skade av ligamenter, caput radii, coronoid + olecranon
I prinsippet to varianter:
1.    Anteriør eller transolecranon frakturdislokasjon. (Fig 5.2)
2.    Posteriør Monteggia-lesjon. (Fig 5.3)



En fraktur av olecranon øker kompleksiteten ved at den viktige stabiliteten via den trochleære notchen ødelegges. Samtidig vil dynamiske stabilisatorer som triceps påvirkes negativt. Store coronoidfragmenter kan ta med seg festet for mediale collateralligament.

1.     Ved anteriør transolecranon fraktur-dislokasjon dislokerer både radius og ulna i anteriør retning samlet (i motsetning til den fremre Monteggia-lesjonen). Frakturen i olecranon kan være kompleks, og coronoidfragmentene kan være store. Mange kapsulo-ligamentære strukturer er intakte ved denne skadetypen. Caput radii er ofte intakt. Behandlingen sikter på anatomisk reposisjon og stabil fiksasjon av frakturene i olecranon, coronoideus og caput radii hvis denne er frakturert. Lykkes dette er prognosen god. (Ring et al. 1997).
2.     Ved den posteriøre Monteggia-lesjonen dislokerer caput radii bakover. Skaden kan gi ossøs instabilitet i albuleddet når ulnafrakturen er proksimal og involverer store coronoidfragmenter, den trochlære notchen og eventuelt olecranon. Samtidig fraktur i caput radii er vanlig. Skaden kan således eventuelt involvere alle ossøse/artikulære stabilisatorer i albuen. Laterale collateralligament er ofte skadet ved luksasjonen av caput radii, mens mediale collateralligament gjerne er uskadet. Prognosen er dårligere enn ved anteriør transolecranon fraktur-dislokasjon (Ring og Jupiter 1998).

Behandling
Anatomisk rekonstruksjon av coronoid/olecranon og evt. caput radii samt øvelsesstabil fiksasjon. Hvis albuen etter dette er ustabil ved pronert underarm må laterale colateralligament repareres.


LITTERATUR