Forside
Glemt passordet?
Ny bruker?
4 Distale humerusfrakturer
AO klassifikasjon
Inndeling
Frakturer i distale humerusende inndeles etter AO’s klassifikasjon inn i 3 grupper:
A: Ekstraartikulære frakturer
B: Intraartikulære unikondylære frakturer
C: Intraartikulære bikondylære frakturer
Behandling
Det er store forskjeller i behandlingsprinsippene hos barn og voksne for disse frakturene. De vil derfor bli omtalt hver for seg. Hovedregelen for distale humerusfrakturer er en så tidlig som mulig reponering og rekonstruksjon av leddflaten i albueleddet, øvelsesstabil fiksering av fragmentene og tidlig mobilisering. Selv om en oppnår dette, vil en betydelig skade av distale humerus ofte medføre varig nedsatt bevegelighet og styrke, evt. smerter og mulig instabilitet i albuen. Redusert bevegelsesutslag i albuen er den hyppigste av disse senfølgene.
Supracondylære frakturer:
(AO’s type A2 og A3):
Disse frakturene kan vanligvis behandles konservativt med primær reponering og gipsing, deretter funksjonell ortose.
Indikasjoner for operativ behandling er:
• Kar og/eller nerveskade.
• Ikke tilfredsstillende ublodig reposisjon.
Enkle tofragmentsfrakturer kan fikseres med kryssende pinner eller skruer fra mediale og laterale humeruscondyl inn i motsatt sides corticalis i proksimale fragment. Ved comminutte frakturer må det brukes en eller to plater.
Transcondylære frakturer:
(AO’s type B3) Dette er sjeldne frakturer, hvor frakturlinjen vanligvis går tvers gjennom condylene, og oftest er intraartikulær. De tilheler ofte langsomt pga. dårlig vaskularisering, og med rikelig callusdannelse. Eksakt reponering, fiksering med pinner eller små skruer og tidlig mobilisering (evt. med leddet ortose) er derfor viktig.
Intercondylære frakturer:
(AO’s type C1, C2 og C3): Udisloserte type C1 frakturer kan behandles med gips i 1-2 uker, deretter forsiktig mobilisering evt. med leddet ortose. Ved tegn til dislokasjon, må den fikseres, evt. med perkutane pinner.
Type C2 og C3 frakturer behandles operativt med eksakt reponering og osteosyntese, om mulig innen 24 timer etter skaden. Ved senere operasjon vil blødning og ødem kunne medføre problemer med bløtdelene post operativt. Ved bløtdelsskader, evt. åpne frakturer, må bløtdelene vurderes og evt. behandles nøye før osteosyntese utføres pga. stor fare for infeksjon.
Type C3 frakturer med mange fragmenter kan ved palpasjon av albuen føles som ”å ta på en pose nøtter”. Denne frakturen er nesten umulig å rekonstruere anatomisk. Hos eldre pasienter blir den derfor ofte behandlet konservativt med mobilisering så snart smertene tillater det, evt. etter en kort periode med olecranonstrekk og abduksjonsskinne. Hos yngre pasienter forsøker vi ved vår avdeling å rekonstruere leddflaten så godt det lar seg gjøre, fiksere fragmentene med støtteplater og starte tidlig mobilisering. AO’s rekonstruksjonsplater egner seg spesielt godt ved operasjon av intercondylære humerusfrakturer, da de er lette å bøye i alle plan. Postoperativ behandling: Det legges på en dorsal gipslaske med albuen i 90 graders fleksjon og hånden i nøytral stilling, for å beskytte bløtdelene i 4–5 dager. Deretter gradvis mobilisering, evt. med leddet ortose. NB! Bevegelsesaksen i ortosen må svare til aksen i albueleddet, ellers vil det ved bevegelse oppstå et moment med en kraft som virker på frakturområdet. Bevegelsestreningen må de første 3–4 ukene være meget forsiktig, under veiledning av fysioterapeut.
Condylfrakturer:
(mediale og laterale, AO’s type A1, B1 og B2)
Dette er en uvanlig fraktur hos voksne. Ved dislokasjon, må man reponere blodig og fiksere med en eller to transcondylære spongiosaskruer. Ublodig reponering, samt å holde denne frakturen reponert, er vanskelig uten fiksering pga. utspringene til underarmsmuskulaturen fra begge condylene. Disse utøver betydelige krefter som vil rotere og trekke condylfragmentene distalt. Tilgangene er via incisjon over mediale eller laterale condyl. På medialsiden må n. ulnaris friprepareres og beskyttes. På radialsiden kommer man rett inn på epicondylen via et buet snitt. Rehabiliteringen postoperativt er som ved intercondylære frakturer, men kan vanligvis progrediere noe raskere.
Frakturer i leddflaten:
(capitellum og trochlea) Frakturer i capitellum er en hyppig rent intraarticulær fraktur i albuen. Skademekanismen er fall mot utstrakt arm, caput radii presses mot fremre del av laterale humeruscondyl, og resultatet kan bli en skjæringsfraktur i capitellum. Diagnosen stilles ved hjelp av et røntgenbilde av albuen i sideplan. Fragmentene finnes som oftest proksimalt fortil. Frakturen inndeles etter størrelse og knusningsgrad av fragmentet:
Inndeling av frakturer i distale humerusleddflate:
Type 1: et lite skallfragment av ben og leddbrusk.
Type 2: et stort enkeltfragment.
Type 3: comminutt fraktur.
Behandling: Type 1 og 3 behandles vanligvis med ekstirpasjon av fragmentene og tidlig mobilisering. Ved type 2 frakturer bør det gjøres blodig reponering og fiksasjon med to skruer fra humeruscondylen og inn i leddfragmentet. Faren for avasculær nekrose er relativt stor.
Epicondylfrakturer:
Dette er en avrivningsfraktur av mediale eller laterale humerusepicondyl. Behandlingen er den samme som for condylfrakturer, men fikseringen må ofte foretas med pinner, da fragmentene er så små at man ikke får tak med skruer.
Distale humerusfrakturer hos barn:
Hos barn utgjør supracondylære frakturer ca. 65% og laterale condylfrakturer ca. 20% av alle distale humerusfrakturer. De øvrige frakturtypene er altså relativt sjeldne. Tolkning av røntgenbildene kan ofte være vanskelige ved denne type frakturer hos barn, fordi fragmentene hovedsakelig består av brusk. Hos små barn ser fragmentene mye mindre ut enn de virkelig er og graden av dislokasjon kan se liten ut, på tross av at den er betydelig. Det er derfor meget viktig å ta røntgen av den uskadde albuen til sammenligning.
På grunn av at epifyseskiven ofte er involvert ved frakturer i dette området, er eksakt reponering og fiksasjon viktig for å unngå komplikasjoner. Epifyseskader klassifiseres etter Salter-Harris i type I – IV (Fig 4.2).
De vanligste komplikasjonene ved epifysiolyse i albu er:
• Pseudoartrose- ofte ved condylfrakturer.
• Tilheling i feilstilling – primært ikke reponert eksakt.
• Vekstforstyrrelser i epifyseskiven – skade av denne ved fraktur eller ved osteosyntese.
• Avasculær nekrose av condyl – sjelden.
• Sequele etter nevrovasculære skader, f.eks. Volkmanns kontraktur.
Laterale condylfrakturer:
Pga. av at kraftige muskelgrupper fra underarmen har sitt utspring på laterale humeruscondyl, vil disse frakturene være mer eller mindre disloserte. Av samme årsak er de også vanskelige å reponere lukket, og ikke minst holde reponert uten fiksasjon.
Behandlingen blir derfor blodig reponering via lateral tilgang, hvor så lite som mulig av bløtdelene blir løst av fragmentet (fare for avasculær nekrose). Frakturlinjen og leddflaten må blottlegges, og fragmentet må reponeres så eksakt anatomisk som mulig. Fikseringen foretas vanligvis med to Kirschnerpinner. En skrue kan også anvendes, men den bør ikke settes gjennom epifyseskiven.
Postoperativt immobiliseres albuen i 90 graders fleksjon med dorsal gipslaske i 6 uker. Pinnene fjernes etter ca. 6 uker, og om rtg. viser begynnende tilheling, startes gradvis og forsiktig mobilisering.
Supracondylære frakturer:
Disse kan inndeles etter dislokasjonsgrad i tre typer (Garland):
Type 1: Udisloserte.
Type 2: Disloserte, men med intakt bakre corticalis.
Type 3: Disloserte uten cortical kontakt.
Type 1 kan behandles med gips til tilheling, mens type 2 og 3 krever reponering og evt. fiksering. Fire behandlingsformer er beskrevet:
1. Ublodig reponering og plasterstrekk, gips etter 2 uker.
2. Ublodig reponering og olecranonstrekk over hodet
i 10–14 dager, deretter lang sirkulærgips med albuen i 90 graders fleksjon i 3–4 uker.
3. Ublodig reponering, percutan pinning og gips.
4. Blodig reponering og osteosyntese.
Ved vår avdeling anvendes i dag hovedsakelig ublodig reponering og pinning.
Noe av det aller viktigste ved distale humerusfrakturer hos barn er observasjon av sirkulasjon og nervefunksjon samt smertegrad distalt for frakturen. Ved mistanke om karskade, skal det gjøres angiografi som ø.hj. Dersom denne er positiv, skal operativt inngrep med reparasjon av arterien iverksettes så raskt som mulig. Utvikling av Volkmanns kontraktur i underarm og hånd er en katastrofe for pasienten, og for den ansvarlige kirurg / ortoped.
LITTERATUR:
Frakturer i distale humerusende inndeles etter AO’s klassifikasjon inn i 3 grupper:
A: Ekstraartikulære frakturer
B: Intraartikulære unikondylære frakturer
C: Intraartikulære bikondylære frakturer
Behandling
Det er store forskjeller i behandlingsprinsippene hos barn og voksne for disse frakturene. De vil derfor bli omtalt hver for seg. Hovedregelen for distale humerusfrakturer er en så tidlig som mulig reponering og rekonstruksjon av leddflaten i albueleddet, øvelsesstabil fiksering av fragmentene og tidlig mobilisering. Selv om en oppnår dette, vil en betydelig skade av distale humerus ofte medføre varig nedsatt bevegelighet og styrke, evt. smerter og mulig instabilitet i albuen. Redusert bevegelsesutslag i albuen er den hyppigste av disse senfølgene.
Supracondylære frakturer:
(AO’s type A2 og A3):
Disse frakturene kan vanligvis behandles konservativt med primær reponering og gipsing, deretter funksjonell ortose.
Indikasjoner for operativ behandling er:
• Kar og/eller nerveskade.
• Ikke tilfredsstillende ublodig reposisjon.
Enkle tofragmentsfrakturer kan fikseres med kryssende pinner eller skruer fra mediale og laterale humeruscondyl inn i motsatt sides corticalis i proksimale fragment. Ved comminutte frakturer må det brukes en eller to plater.
Transcondylære frakturer:
(AO’s type B3) Dette er sjeldne frakturer, hvor frakturlinjen vanligvis går tvers gjennom condylene, og oftest er intraartikulær. De tilheler ofte langsomt pga. dårlig vaskularisering, og med rikelig callusdannelse. Eksakt reponering, fiksering med pinner eller små skruer og tidlig mobilisering (evt. med leddet ortose) er derfor viktig.
Intercondylære frakturer:
(AO’s type C1, C2 og C3): Udisloserte type C1 frakturer kan behandles med gips i 1-2 uker, deretter forsiktig mobilisering evt. med leddet ortose. Ved tegn til dislokasjon, må den fikseres, evt. med perkutane pinner.
Type C2 og C3 frakturer behandles operativt med eksakt reponering og osteosyntese, om mulig innen 24 timer etter skaden. Ved senere operasjon vil blødning og ødem kunne medføre problemer med bløtdelene post operativt. Ved bløtdelsskader, evt. åpne frakturer, må bløtdelene vurderes og evt. behandles nøye før osteosyntese utføres pga. stor fare for infeksjon.
Type C3 frakturer med mange fragmenter kan ved palpasjon av albuen føles som ”å ta på en pose nøtter”. Denne frakturen er nesten umulig å rekonstruere anatomisk. Hos eldre pasienter blir den derfor ofte behandlet konservativt med mobilisering så snart smertene tillater det, evt. etter en kort periode med olecranonstrekk og abduksjonsskinne. Hos yngre pasienter forsøker vi ved vår avdeling å rekonstruere leddflaten så godt det lar seg gjøre, fiksere fragmentene med støtteplater og starte tidlig mobilisering. AO’s rekonstruksjonsplater egner seg spesielt godt ved operasjon av intercondylære humerusfrakturer, da de er lette å bøye i alle plan. Postoperativ behandling: Det legges på en dorsal gipslaske med albuen i 90 graders fleksjon og hånden i nøytral stilling, for å beskytte bløtdelene i 4–5 dager. Deretter gradvis mobilisering, evt. med leddet ortose. NB! Bevegelsesaksen i ortosen må svare til aksen i albueleddet, ellers vil det ved bevegelse oppstå et moment med en kraft som virker på frakturområdet. Bevegelsestreningen må de første 3–4 ukene være meget forsiktig, under veiledning av fysioterapeut.
Condylfrakturer:
(mediale og laterale, AO’s type A1, B1 og B2)
Dette er en uvanlig fraktur hos voksne. Ved dislokasjon, må man reponere blodig og fiksere med en eller to transcondylære spongiosaskruer. Ublodig reponering, samt å holde denne frakturen reponert, er vanskelig uten fiksering pga. utspringene til underarmsmuskulaturen fra begge condylene. Disse utøver betydelige krefter som vil rotere og trekke condylfragmentene distalt. Tilgangene er via incisjon over mediale eller laterale condyl. På medialsiden må n. ulnaris friprepareres og beskyttes. På radialsiden kommer man rett inn på epicondylen via et buet snitt. Rehabiliteringen postoperativt er som ved intercondylære frakturer, men kan vanligvis progrediere noe raskere.
Frakturer i leddflaten:
(capitellum og trochlea) Frakturer i capitellum er en hyppig rent intraarticulær fraktur i albuen. Skademekanismen er fall mot utstrakt arm, caput radii presses mot fremre del av laterale humeruscondyl, og resultatet kan bli en skjæringsfraktur i capitellum. Diagnosen stilles ved hjelp av et røntgenbilde av albuen i sideplan. Fragmentene finnes som oftest proksimalt fortil. Frakturen inndeles etter størrelse og knusningsgrad av fragmentet:
Inndeling av frakturer i distale humerusleddflate:
Type 1: et lite skallfragment av ben og leddbrusk.
Type 2: et stort enkeltfragment.
Type 3: comminutt fraktur.
Behandling: Type 1 og 3 behandles vanligvis med ekstirpasjon av fragmentene og tidlig mobilisering. Ved type 2 frakturer bør det gjøres blodig reponering og fiksasjon med to skruer fra humeruscondylen og inn i leddfragmentet. Faren for avasculær nekrose er relativt stor.
Epicondylfrakturer:
Dette er en avrivningsfraktur av mediale eller laterale humerusepicondyl. Behandlingen er den samme som for condylfrakturer, men fikseringen må ofte foretas med pinner, da fragmentene er så små at man ikke får tak med skruer.
Distale humerusfrakturer hos barn:
Hos barn utgjør supracondylære frakturer ca. 65% og laterale condylfrakturer ca. 20% av alle distale humerusfrakturer. De øvrige frakturtypene er altså relativt sjeldne. Tolkning av røntgenbildene kan ofte være vanskelige ved denne type frakturer hos barn, fordi fragmentene hovedsakelig består av brusk. Hos små barn ser fragmentene mye mindre ut enn de virkelig er og graden av dislokasjon kan se liten ut, på tross av at den er betydelig. Det er derfor meget viktig å ta røntgen av den uskadde albuen til sammenligning.
På grunn av at epifyseskiven ofte er involvert ved frakturer i dette området, er eksakt reponering og fiksasjon viktig for å unngå komplikasjoner. Epifyseskader klassifiseres etter Salter-Harris i type I – IV (Fig 4.2).
De vanligste komplikasjonene ved epifysiolyse i albu er:
• Pseudoartrose- ofte ved condylfrakturer.
• Tilheling i feilstilling – primært ikke reponert eksakt.
• Vekstforstyrrelser i epifyseskiven – skade av denne ved fraktur eller ved osteosyntese.
• Avasculær nekrose av condyl – sjelden.
• Sequele etter nevrovasculære skader, f.eks. Volkmanns kontraktur.
Laterale condylfrakturer:
Pga. av at kraftige muskelgrupper fra underarmen har sitt utspring på laterale humeruscondyl, vil disse frakturene være mer eller mindre disloserte. Av samme årsak er de også vanskelige å reponere lukket, og ikke minst holde reponert uten fiksasjon.
Behandlingen blir derfor blodig reponering via lateral tilgang, hvor så lite som mulig av bløtdelene blir løst av fragmentet (fare for avasculær nekrose). Frakturlinjen og leddflaten må blottlegges, og fragmentet må reponeres så eksakt anatomisk som mulig. Fikseringen foretas vanligvis med to Kirschnerpinner. En skrue kan også anvendes, men den bør ikke settes gjennom epifyseskiven.
Postoperativt immobiliseres albuen i 90 graders fleksjon med dorsal gipslaske i 6 uker. Pinnene fjernes etter ca. 6 uker, og om rtg. viser begynnende tilheling, startes gradvis og forsiktig mobilisering.
Supracondylære frakturer:
Disse kan inndeles etter dislokasjonsgrad i tre typer (Garland):
Type 1: Udisloserte.
Type 2: Disloserte, men med intakt bakre corticalis.
Type 3: Disloserte uten cortical kontakt.
Type 1 kan behandles med gips til tilheling, mens type 2 og 3 krever reponering og evt. fiksering. Fire behandlingsformer er beskrevet:
1. Ublodig reponering og plasterstrekk, gips etter 2 uker.
2. Ublodig reponering og olecranonstrekk over hodet
i 10–14 dager, deretter lang sirkulærgips med albuen i 90 graders fleksjon i 3–4 uker.
3. Ublodig reponering, percutan pinning og gips.
4. Blodig reponering og osteosyntese.
Ved vår avdeling anvendes i dag hovedsakelig ublodig reponering og pinning.
Noe av det aller viktigste ved distale humerusfrakturer hos barn er observasjon av sirkulasjon og nervefunksjon samt smertegrad distalt for frakturen. Ved mistanke om karskade, skal det gjøres angiografi som ø.hj. Dersom denne er positiv, skal operativt inngrep med reparasjon av arterien iverksettes så raskt som mulig. Utvikling av Volkmanns kontraktur i underarm og hånd er en katastrofe for pasienten, og for den ansvarlige kirurg / ortoped.
LITTERATUR:
1. Crenshaw AH. Campbells Operative Orthopaedics. Eighth Ed., Vol 2, 1992. Mosby – Year Book Inc.
2. Hoppenfeld S, deBoer P Surgical Exposures in Orthopaedics. The Anatomic Approach. 1984. Lippingcott Comp.
3. Schauwecker F. Practice of Osteosynthesis. 1982. Thieme-Stratton Inc.
4. Rockwood and Green’s Fractures in Adults, fifth ed. 2001, Lippingcott Williams & Wilkins.
5. Rockwood and Wilkin’s Fractures in Children, fifth ed. 2001, Lippingcott Williams & Wilkins.
6. Letsch R et al. Intraarticular fractures of distal humerus. Surgical treatment and results. Clin Orthop 1989;241:238-244.
7. McKee M. Reconstruction after malunion or nonunion of intraarticular fractures of distal humerus. Methods and results in 13 adults. J Bone Joint Surg 1994;763:614-621.
