2 Proksimale humerusfrakturer

INNLEDNING
Frakturer i proksimale humerusende kan involvere leddflaten i gleno-humeralleddet, glideflaten av det subakromiale ledd, eller begge disse. Glenohumeral bevegelse og styrke avhenger av intakte ledd og det koordinerte samvirke mellom muskler og sener rundt skuldra. Dislokerte frakturer i øvre humerusende kan i forskjellig grad forstyrre dette samvirket. Ideelt sett bør derfor dislokerte frakturer i proksimale humerus bli tilnærmet anatomisk reponert og stabilt fiksert, men dette vil ofte være urealistisk grunnet multifragmentering, dårlig beinkvalitet eller dårlig blodforsyning til caputfragmentet.

VASKULÆR ANATOMI
Vurdering av caputs blodforsyning ved en fraktur er avgjørende for valg av behandling. Et devaskularisert caput vil ofte kollapse og bli inkongruent. Caputs blodforsyning er indikert i Fig 2.1 A. arcuata sirkulerer i caput og mottar sin blodforsyning fra fire hovedkilder: den metafysære arterie, gren av a. circumflexa anterior i bicepsfuren, arterier fra rotatorcuffen samt mediale del av a. circumflexa posterior. Som vist i Fig 2.1 vil en dislokert fraktur gjennom collum anatomicum føre til devaskularisering av caput.

KLASSIFIKASJON
AO-klassifikasjonen er detaljert og ikke så anvendelig i hverdagslig diagnostikk. Neers klassifikasjon er mest anvendt. Den baserer seg på dislokasjonen av de fire hovedfragmenter: caput, skaft, tuberculum majus og tuberculum minus. Klassifikasjonen er litt forenklet skissert i Fig 2.2, hvor også spesialvarianten ”valgus impacted”-fraktur er tatt med. Figuren nederst til høyre viser de artikulære frakturene. Alle frakturer hvor et segment er rotert over 45 grader eller dislokert over 1 cm regnes som dislokerte. Hvis dislokasjonen er mindre regnes frakturene som udislokerte/minimalt dislokerte.



DIAGNOSTIKK
Rtg med traumeserie (Fig 2.3). AP- og sideplan i scapulaplanet samt aksillær projeksjon. CT har ikke vist å gi mer konsistent klassifikasjon, men er til hjelp ved preoperativ planlegging. Jeg synes også det er verdifullt i tilfeller hvor det er grense-indikasjoner for operasjon; moderne CT- framstilling med 3D-rekonstruksjoner gir en mer nøyaktig framstilling av frakturene enn standard røntgenprojeksjoner. For å vurdere stabiliteten av frakturene kan gjennomlysning også være verdi.


BEHANDLING
Minimalt dislokerte frakturer behandles konservativt/funksjonelt. Øvelser for hånd, håndledd, albue starter umiddelbart. Fatle/spesialbandasje 1-2 uker, deretter pendeløvelser og assisterte øvelser med overgang til aktive øvelser etter ca. 6 uker. Bør følges med rtg. de første ukene for å avsløre evt. uakseptabel dislokasjon.

Ved dislokerte frakturer er det indikasjon for reposisjon og (som regel) operativ fiksasjon, men dette gjelder ikke de eldre pasientene med små fysiske krav (aldersgrense diskuteres ikke i denne tekst). Vedrørende fiksasjonsalternativer finnes det i skrivende stund strengt tatt ikke data som viser at bestemte fiksasjonsalternativer er bedre enn andre.

2-fragmentsfrakturer

Fractura tuberculum majus fikseres med skrue(r) eller pinner/cerclage. Transdeltoidal tilgang kan brukes (obs n. axillaris!). Operasjonsindikasjon for denne frakturen er dislokasjon >0,5 cm hos yngre og aktive pasienter.
Fractura tuberculum minus (relativt sjelden skade). Skrue eller trådfiksasjon anbefales.
Fractura colli anatomicum humeri (en raritet). Caputnekrose må forventes. Proteseindikasjon som regel, men skruefiksasjon må forsøkes hos yngre pasienter.

Fractura collum chirurgicum humeri behandles slik:
•     Reponerbare og stabile kan immobiliseres ca. 2 uker før gradvis opptrening.
•     Reponerbare, men ustabile kan fikseres med perkutan pinning eller intern fiksasjon.
•     Ikke reponerbare reponeres åpent via deltopectoral tilgang.     T-platefiksasjon ved godt bein. Den nye ”Locking plate” fra AO er trolig også anvendbar ved tvilsom beinkvalitet. Evt. pinner/cerclage eller Haukelands gjengepinner (gir noe dårlig rotasjonsstabilitet). Uansett metode bør fiksasjonen være så god at mobilisering kan starte umiddelbart.

3-fragmentsfrakturer

Som regel kombinasjon av fractura collum chirurgicum humeri og fractura tuberculum majus. Caput har i prinsippet blodforsyning og kan i utgangspunktet bevares. Ved godt bein fiksasjon med T-plate eller pinner/cerclage via deltopectoral tilgang. Ved dårlig beinkvalitetpinner/cerclage, evt. protese. Haukelands gjengepinner kan også her være aktuelle. Personlig har jeg den senere tid gått mer over til locking plates med vinkelstabile skruer, men tiden vil vise om dette er det beste alternativet.

4-fragmentsfrakturer

Den klassiske 4-partfraktur (Fig 2.2) forekommer etter min erfaring ikke så hyppig. Caputfragmentet i prinsippet uten blodforsyning. I mange tilfeller er det derfor aktuelt med protese, spesielt hos pasienter med dårlig benkvalitet. Osteosyntese kan (og bør?) imidlertid forsøkes hos yngre, aktive pasienter. Forutsatt stabil fiksasjon kan caput revaskulariseres. Det kliniske resultatet kan også være godt til tross for avaskulær nekrose (16). Dette forutsetter en tilnærmet anatomisk reposisjon (7, 16).

”Valgus impacted fracture” (Fig 2.2) er en undergruppe av disse frakturene og har relativt god prognose hva angår caputs overlevelse idet caput kan ha blodforsyning via den ascenderende gren av a. circumflexa posterior (Fig 2.1). Caput har normalt en helning på ca. 130° på humerusskaftet (1). Ved impaktering av caput i valgus øker helningvinkelen, og skulderfunksjonen forverres med økende feilstilling (3).  En helningvinkel > 160° (feilvinkling > 30° av caput) anses som operasjonsindikasjon hos unge pasienter (14). Korrekt reposisjon av caputfragmentet i forhold til tuberculum majus/minus ser ut til å være viktig for det kliniske resultat. Hos yngre pasienter er det derfor indisert med anatomisk reposisjon og stabil fiksasjon. Ved relativt moderat dislokasjon kan dette gjøres med minimal bløtdelsdisseksjon (13). Ved mer uttalte feilstillinger vil en åpen teknikk være å foretrekke da det kan være nødvendig å fylle subcapitale defekter med bein eller beinsubstitutter samt sy skader i rotatorcuffen (15).



Spesielle frakturer
”Head-split”-fraktur (Fig 2.2). Indikasjon for protese. Hos yngre bør intern fiksasjon forsøkes ut fra samme motivasjon som ved 4-partfrakturer.
Impresjonsfraktur (Hill-Sachs, Fig 2.2). Oppstår i forbindelse med luksasjoner av caput. Fremre luksasjon gir defekt i bakre del av caput, bakre luksasjoner i fremre del av caput. Ved stabil skulder og små defekter behøves ingen spesiell behandling. Ved stor defekt (20-40% av leddflaten) og bakre instabilitet kan subscapularissenen med beinfestet på tuberculum minus transponeres til den fremre defekten. Ved større defekter/eldre pasienter er protese mest aktuelt. Ved kronisk fremre instabilitet og defekt i bakre caput kan en subcapital rotasjonsosteotomi være aktuelt.

Proteseinnsetting
Sementert hemiprotese (osteoporotisk bein) anvendes i denne sammenheng. Protese gir vanligvis god smertelindring, men det funksjonelle resultat varierer (2, 10, 14). Av denne grunn unngås protese hvis mulig.
Viktigste momenter ved proteseinnsetting:

1.    Høyde av protese
2.    Hodediameter
3.    Grad av retroversjon
4.    Fiksasjon av tuberculum majus og minus

Røntgen av friske side kan være til hjelp for å bestemme høyde. Vanligvis er det et intakt corticalt nebb medialt som markerer overgangen til caput. Caput på protesen kan innstilles mot dette corticale nebbet. Hodediameter bør være tilnærmet lik det fjernede caput. Ved frakturluksasjoner kan det være aktuelt å øke caputstørrelsen noe for å øke stabiliteten. Tensjonen i bløtdelene når tuberculum majus og minus skal fikseres til protesen er også til hjelp ved bestemmelse av protesehøyde og caputs diameter. Hvis mediale proksimale corticalis på skaftet er knust kan høyden bestemmes ved å utøve traksjon med prøveprotese inne; hvis caput kan vandre > 50% av glenoidlengden står protesen trolig for lavt (4).
Grad av retroversjon varierer individuelt (1) og må derfor tilpasses de aktuelle forhold peroperativt. Den laterale finne på protesen bør innstilles ca 1-1,5 cm bak bicepsfuren. En retroversjon på 20-30° i forhold til underarmen vil vanligvis være passende. Ved fremre eller bakre luksasjon kan henholdsvis økt eller redusert retroversjon være nødvendig.
Forankring av tuberculum majus og minus er i korrekt posisjon er viktig. Dårlig resultat er ofte forklart ved feilposisjon av disse strukturene (2, 14). Fiksasjon med tjukk uresorberbar tråd, tuberklene skal fikseres nedenfor caput til hverandre, til humerusskaftet og til protesen. Evt. kan spongiøst bein fra det fjernede caput plasseres mellom nevnte komponenter for å gi bedre tilheling.
Grunnet behovet for intraoperative tilpasninger er det en fordel med modulære proteser.
Etterbehandling: Passive og assisterte aktive øvelser første 6-8 uker, deretter aktive øvelser.

LITTERATUR

1. Boileau P, Walch G. The three-dimensional geometry of the proximal humerus. Implications for surgical technique and prosthetic design. J Bone Joint Surg Br 1997;5:857-65

2. Boileau P, Krishnan SG, Tinsi L, Walch G, Coste JS, Molé D. Tuberosity malposition and migration: Reasons for poor outcomes after hemiarthroplasty for displaced fractures of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg 2002;11(5):401-12

3. Court-Brown CM, Cattermole H, McQueen MM. Impacted valgus fractures (B1.1) of the proximal humerus. The results of non-operative treatment. J Bone Joint Surg Br 2002;4:504-8

4. Dines DM, Warren RF. Modular shoulder hemiarthroplasty for acute fractures. Surgical considerations. Clin Orthop 1994:307:18-26

5. Flatow EL. Fractures of the proximal humerus. In: Bucholz RW and Heckman JD eds. Rockwood and Green’s Fractures In Adults, Fifth Edition, Volume 1; Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2001:pp 997-1040

6. Gerber C, Schneeberger AG, Vinh TS. The arterial vascularization of the humeral head: an anatomic study. J Bone Joint Surg Am 1990;72:1486-94

7. Gerber C, Hersche O, Berberat C. The clinical relevance of posttraumatic avascular necrosis of the humeral head. J Shoulder Elbow Surg 1998;7:586-90

8. Hoffmeyer P. Review article: The operative management of displaced fractures of the proximal humerus. J Bone Joint Surg Br 2002;84-B:469-80

9. Jacob RP, Miniaci A, Anson PS, et al. Four-part valgus impacted fractures of the proximal humerus. J Bone Joint Surg Br 1991;73(2):295-8

10. Movin T, Sjödén GO, Ahrengart L. Poor function after shoulder replacement in fracture patients. A retrospective evaluation of 29 patients followed for 2-12 years. Acta Orthop Scand 1998;69:392-6

11. Neer CS II. Displaced proximal humeral fractures. I. Classification and evaluation. J Bone Joint Surg Am 1970;52:1077-89

12. Neer CS II. Displaced proximal humeral fractures.II. Treatment of three-part and four-part displacement. J Bone Joint Surg Am 1970;52:1090-1103

13. Resch H, Hübner C, Schweiger R. Minimally invasive reduction and osteosynthesis of articular fractures of the humeral head. Injury 2001;32:S-A25-32

14. Robinson CM, Page RS, Hill RMF, Sanders DL, Court-Brown CM, Wakefield AE. Primary hemiarthroplasty for treatment of proximal humeral fractures. J Bone Joint Surg Am 2003;85(7):1215-23

15. Robinson CM, Page RS. Severely impacted valgus proximal humeral fractures. Results of operative treatment. J Bone Joint Surg Am 2003;85(9):1647-55

16. Wijgman AJ, Roolker W, Patt TW, Raaymakers ELFB, Marti RK. Open reduction and internal fixation of three and four-part fractures of the proximal part of the humerus. J Bone Joint Surg Am 2002;84(11):1919-25