Forside
Glemt passordet?
Ny bruker?
18 Distale intraartikulære tibiafrakturer - pilon tibiale
Kasuistikk
INNLEDNING
Distale intraartikulære tibiafrakturer utgjør ca 7 % av alle tibiafrakturer. De er vanskelige å behandle på grunn av kommunisjon av tibia, leddinkongruens og assosierte bløtdelsskader, og de fleste publiserte arbeider oppgir tilfredsstillende resultater hos bare 30- 50 % av pasientene. I litteraturen samles gjerne alle distale intraartikulære tibiafrakturer i begrepene plafond- eller pilon- frakturer. Begrepet “pilon” (fransk = hammer) ble introdusert av Destot i 1911 for å beskrive frakturer forårsaket av at talus ble drevet inn i tibialeddflaten med stor aksial kraft. De siste 10-15 år har bløtdelsskaden ved pilon tibiale frakturer blitt erkjent som en av de viktigste prognostiske faktorer. Dette har ført til en endring i behandlingsstrategien for denne bruddtypen, mot mindre invasive osteosynteseteknikker.
KLASSIFIKASJON
AOs klassifikasjonssystem (Fig 18.1) for distale tibia omfatter både ekstraartikulære (type A) og intraartikulære frakturer (type B og C). Klassifikasjonen er basert på tolkning av røntgenbilder, men har uten tvil prognostisk verdi selv om bløtdelsskaden ikke tas i betraktning. Ved åpne frakturer er det naturlig å bruke Gustilo- Andersons klassifikasjon, denne er beskrevet separat i kursboken.
Bløtdelsskaden ved lukkede frakturer er forsøkt klassifisert av Tscherne og Gotzen i 1984 (Fig 18.2). Kritikken mot denne klassifikasjonen har vært rettet mot dårlig reproduserbarhet. Bløtdelenes beskaffenhet er allikevel uten tvil en viktig prognostisk faktor, og avgjørende for valg av behandling.
DIAGNOSTIKK
Vanlige røntgenbilder. CT er nødvendig for å kartlegge frakturen ytterligere og letter den preoperative planleggingen. De aksiale CT- snittene gir ofte den beste informasjonen om fragmentenes størrelse og innbyrdes beliggenhet. 2D eller 3D rekonstruksjoner kan imidlertid være nyttige i forståelsen av frakturlinjenes forløp.
BEHANDLING
De relativt sjeldne udislokerte frakturer anbefales behandlet konservativt. Ved dislokerte frakturer gir anatomisk reposisjon og stabil osteosyntese bedre resultater enn konservativ behandling. Såfremt det er teknisk mulig skal de dislokerte frakturene derfor behandles med reposisjon og stabil osteosyntese, fulgt av tidlig mobilisering av ankelleddet. Frakturens natur, benets kvalitet og bløtdelenes beskaffenhet må vurderes nøye i planlegging av behandlingen. Ekstrem kommunisjon i osteoporotisk ben gjør stabil osteosyntese svært vanskelig eller umulig, og kan være en grunn til å velge alternative behandlingsstrategier. Bløtdelenes beskaffenhet er av kritisk betydning ved kirurgi i dette området, og ved siden av atraumatisk bløtdelsbehandling er korrekt timing av operasjonen helt essensiell for et godt resultat.
Behandlingsstrategi bør i vesentlig grad avgjøres av bløtdelenes status:
• Ved tilfredsstillende bløtdeler: Åpen reposisjon og plateosteosyntese etter AOs prinsipper, eventuelt med mini- invasive operasjonsteknikker hvis mulig.
• Ved omfattende bløtdelsskader/ åpne frakturer: Åpen leddreposisjon og miniosteosyntese, nøytralisering med ekstern fiksasjon.
Primær artrodese har også vært overveiet som primærbehandling ved C III frakturer, vi har liten erfaring med det.
Initial behandling. Timingen av operasjonstidspunktet er viktig. I litteraturen anbefales ofte akutt operasjon, selv om dette kan øke faren for bløtdelskomplikasjoner postoperativt. Rutinemessig anlegges derfor calcaneusstrekk eller ekstern fiksasjon initialt i vår klinikk, med underekstremiteten leiret på Brauns skinne. Dette gir gode muligheter til daglig inspeksjon av bløtdelene, samtidig som en oftest oppnår en bedret frakturstilling. Avsvellingstiden vil vanligvis være 8- 12 dager.
Operativ behandling. Såfremt bløtdelene tillater omfattende disseksjon og plateosteosyntese følger den anbefalte operative behandling AOs prinsipper (Fig 18.3):
1. Anatomisk reposisjon med korrekt lengde og rotasjon er nøkkelen til den senere oppbyggingen av distale tibia. Ved svær kommunisjon og umuliggjort rekonstruksjon av fibula kan tibia fikseres først. Distraksjon av tibia oppnås da ved bruk av femurdistraktor eller annet eksternt fiksasjonsaggregat festet fra tibia til talus eller calcaneus.
2. Tibia eksponeres anteromedialt, husk minst 7 cm hudbro fortil mellom snittene (Fig 18.4). Periost beholdes intakt så langt mulig, og alle bløtdelslapper må være “full thickness flaps”. Visualisering av hele leddflaten er vanskelig, men oftest mulig ved å vippe ut det mediale fragment. Visualiseringen kan også bedres ved pinne gjennom calcaneus og strekk vha assistent, eller distraktor kan brukes. Leddflaten bygges opp fra det anterolaterale fragment, som er nøkkelen til leddflatens rekonstruksjon fordi det nesten alltid henger fast i fibula gjennom lig. tibiofibulare anterius. Herfra bygges de andre fragmentene på og pinnetransfikseres midlertidig.
3. Defekten i metafysen fylles med autologt spongiøst bein for å hindre senere redislokasjon i leddflaten.
4. Den rekonstruerte tibia stabiliseres til slutt med en støtteplate medialt, f. eks en kløverbladplate, tibiaplate eller T- plate.
ALTERNATIVE BEHANDLINGSSTRATEGIER
Ved større bløtdelsskader anbefales benyttet kombinasjoner av miniosteosynteser og ekstern fiksasjon. Bløtdelsdisseksjonen og faren for postoperative bløtdelskomplikasjoner kan derved begrenses. Imidlertid er det viktig at leddrekonstruksjonen er eksakt, og den må ikke gå på bekostning av ønsket om å minimalisere disseksjonen. Ved lite komminutte frakturer kan reposisjon oppnås kun ved distraksjon med den eksterne fiksatør eller gjennom små incisjoner, og miniosteosynteser utføres perkutant med pinner eller kannylerte skruer. Imidlertid vil store bløtdelsskader oftest ledsage en knusningspreget fraktur, og en større blottlegging av tibiametafyse og tibiotalarledd vil da allikevel være en forutsetning for å få reponert frakturen.
Ulike eksterne fiksatører har vært brukt: Leddete varianter, hybrider og ringfiksatører. Ilizarovs ringfiksatør er det mest dynamiske fiksasjonssystemet, og gir gode muligheter for f eks bentransport for dekning av bendefekter. Det har ikke vært gjort adekvate sammenliknende studier mellom den klassiske plateosteosyntese og miniosteosynteser/ ekstern fiksasjon. Forutsatt at leddrekonstruksjonen gjøres adekvat er det imidlertid rimelig å anta at bløtdelskomplikasjonene kan reduseres med mindre implantater.
ETTERBEHANDLING
Tidlig mobilisering er en av de viktige positive prognostiske faktorer ved disse skadene. Ved øvelsesstabile osteosynteser mobiliseres ankelleddet fritt, men vektbæring utover “toetouching” tillates ikke før etter 8- 10 uker. Gradvis økning til full belastning 12- 16 uker postoperativt. Ved bruk av ekstern fiksasjon unngås overbroing av ankelleddet såsant det er mulig. Hvis fotramme allikevel må benyttes kan denne delen av rammen oftest fjernes etter 4 uker. Ved ikke- øvelsesstabile osteosynteser kan gips eller ortoser en sjelden gang være aktuelt å bruke.
LITTERATUR
1. Rüedi TP, Murphy WM. AO principles of fracture management. Thieme Publisher 2000, 539-56.
2. Watson JT, Moed BR, Karges DE, Cramer KE. Pilon fractures. Treatment protocol based on severity of soft tissue injury. Clin Orthop, (375): 78-90, 2000.
3. Gustilo RB, Kyle RF, Templeman DC. Fractures and dislocations, Mosby Publishers, St. Louis 1993, 1050-74.
Distale intraartikulære tibiafrakturer utgjør ca 7 % av alle tibiafrakturer. De er vanskelige å behandle på grunn av kommunisjon av tibia, leddinkongruens og assosierte bløtdelsskader, og de fleste publiserte arbeider oppgir tilfredsstillende resultater hos bare 30- 50 % av pasientene. I litteraturen samles gjerne alle distale intraartikulære tibiafrakturer i begrepene plafond- eller pilon- frakturer. Begrepet “pilon” (fransk = hammer) ble introdusert av Destot i 1911 for å beskrive frakturer forårsaket av at talus ble drevet inn i tibialeddflaten med stor aksial kraft. De siste 10-15 år har bløtdelsskaden ved pilon tibiale frakturer blitt erkjent som en av de viktigste prognostiske faktorer. Dette har ført til en endring i behandlingsstrategien for denne bruddtypen, mot mindre invasive osteosynteseteknikker.
KLASSIFIKASJON
AOs klassifikasjonssystem (Fig 18.1) for distale tibia omfatter både ekstraartikulære (type A) og intraartikulære frakturer (type B og C). Klassifikasjonen er basert på tolkning av røntgenbilder, men har uten tvil prognostisk verdi selv om bløtdelsskaden ikke tas i betraktning. Ved åpne frakturer er det naturlig å bruke Gustilo- Andersons klassifikasjon, denne er beskrevet separat i kursboken.
Bløtdelsskaden ved lukkede frakturer er forsøkt klassifisert av Tscherne og Gotzen i 1984 (Fig 18.2). Kritikken mot denne klassifikasjonen har vært rettet mot dårlig reproduserbarhet. Bløtdelenes beskaffenhet er allikevel uten tvil en viktig prognostisk faktor, og avgjørende for valg av behandling.
DIAGNOSTIKK
Vanlige røntgenbilder. CT er nødvendig for å kartlegge frakturen ytterligere og letter den preoperative planleggingen. De aksiale CT- snittene gir ofte den beste informasjonen om fragmentenes størrelse og innbyrdes beliggenhet. 2D eller 3D rekonstruksjoner kan imidlertid være nyttige i forståelsen av frakturlinjenes forløp.
BEHANDLING
De relativt sjeldne udislokerte frakturer anbefales behandlet konservativt. Ved dislokerte frakturer gir anatomisk reposisjon og stabil osteosyntese bedre resultater enn konservativ behandling. Såfremt det er teknisk mulig skal de dislokerte frakturene derfor behandles med reposisjon og stabil osteosyntese, fulgt av tidlig mobilisering av ankelleddet. Frakturens natur, benets kvalitet og bløtdelenes beskaffenhet må vurderes nøye i planlegging av behandlingen. Ekstrem kommunisjon i osteoporotisk ben gjør stabil osteosyntese svært vanskelig eller umulig, og kan være en grunn til å velge alternative behandlingsstrategier. Bløtdelenes beskaffenhet er av kritisk betydning ved kirurgi i dette området, og ved siden av atraumatisk bløtdelsbehandling er korrekt timing av operasjonen helt essensiell for et godt resultat.
Behandlingsstrategi bør i vesentlig grad avgjøres av bløtdelenes status:
• Ved tilfredsstillende bløtdeler: Åpen reposisjon og plateosteosyntese etter AOs prinsipper, eventuelt med mini- invasive operasjonsteknikker hvis mulig.
• Ved omfattende bløtdelsskader/ åpne frakturer: Åpen leddreposisjon og miniosteosyntese, nøytralisering med ekstern fiksasjon.
Primær artrodese har også vært overveiet som primærbehandling ved C III frakturer, vi har liten erfaring med det.
Initial behandling. Timingen av operasjonstidspunktet er viktig. I litteraturen anbefales ofte akutt operasjon, selv om dette kan øke faren for bløtdelskomplikasjoner postoperativt. Rutinemessig anlegges derfor calcaneusstrekk eller ekstern fiksasjon initialt i vår klinikk, med underekstremiteten leiret på Brauns skinne. Dette gir gode muligheter til daglig inspeksjon av bløtdelene, samtidig som en oftest oppnår en bedret frakturstilling. Avsvellingstiden vil vanligvis være 8- 12 dager.
Operativ behandling. Såfremt bløtdelene tillater omfattende disseksjon og plateosteosyntese følger den anbefalte operative behandling AOs prinsipper (Fig 18.3):
1. Anatomisk reposisjon med korrekt lengde og rotasjon er nøkkelen til den senere oppbyggingen av distale tibia. Ved svær kommunisjon og umuliggjort rekonstruksjon av fibula kan tibia fikseres først. Distraksjon av tibia oppnås da ved bruk av femurdistraktor eller annet eksternt fiksasjonsaggregat festet fra tibia til talus eller calcaneus.
2. Tibia eksponeres anteromedialt, husk minst 7 cm hudbro fortil mellom snittene (Fig 18.4). Periost beholdes intakt så langt mulig, og alle bløtdelslapper må være “full thickness flaps”. Visualisering av hele leddflaten er vanskelig, men oftest mulig ved å vippe ut det mediale fragment. Visualiseringen kan også bedres ved pinne gjennom calcaneus og strekk vha assistent, eller distraktor kan brukes. Leddflaten bygges opp fra det anterolaterale fragment, som er nøkkelen til leddflatens rekonstruksjon fordi det nesten alltid henger fast i fibula gjennom lig. tibiofibulare anterius. Herfra bygges de andre fragmentene på og pinnetransfikseres midlertidig.
3. Defekten i metafysen fylles med autologt spongiøst bein for å hindre senere redislokasjon i leddflaten.
4. Den rekonstruerte tibia stabiliseres til slutt med en støtteplate medialt, f. eks en kløverbladplate, tibiaplate eller T- plate.
ALTERNATIVE BEHANDLINGSSTRATEGIER
Ved større bløtdelsskader anbefales benyttet kombinasjoner av miniosteosynteser og ekstern fiksasjon. Bløtdelsdisseksjonen og faren for postoperative bløtdelskomplikasjoner kan derved begrenses. Imidlertid er det viktig at leddrekonstruksjonen er eksakt, og den må ikke gå på bekostning av ønsket om å minimalisere disseksjonen. Ved lite komminutte frakturer kan reposisjon oppnås kun ved distraksjon med den eksterne fiksatør eller gjennom små incisjoner, og miniosteosynteser utføres perkutant med pinner eller kannylerte skruer. Imidlertid vil store bløtdelsskader oftest ledsage en knusningspreget fraktur, og en større blottlegging av tibiametafyse og tibiotalarledd vil da allikevel være en forutsetning for å få reponert frakturen.
Ulike eksterne fiksatører har vært brukt: Leddete varianter, hybrider og ringfiksatører. Ilizarovs ringfiksatør er det mest dynamiske fiksasjonssystemet, og gir gode muligheter for f eks bentransport for dekning av bendefekter. Det har ikke vært gjort adekvate sammenliknende studier mellom den klassiske plateosteosyntese og miniosteosynteser/ ekstern fiksasjon. Forutsatt at leddrekonstruksjonen gjøres adekvat er det imidlertid rimelig å anta at bløtdelskomplikasjonene kan reduseres med mindre implantater.
ETTERBEHANDLING
Tidlig mobilisering er en av de viktige positive prognostiske faktorer ved disse skadene. Ved øvelsesstabile osteosynteser mobiliseres ankelleddet fritt, men vektbæring utover “toetouching” tillates ikke før etter 8- 10 uker. Gradvis økning til full belastning 12- 16 uker postoperativt. Ved bruk av ekstern fiksasjon unngås overbroing av ankelleddet såsant det er mulig. Hvis fotramme allikevel må benyttes kan denne delen av rammen oftest fjernes etter 4 uker. Ved ikke- øvelsesstabile osteosynteser kan gips eller ortoser en sjelden gang være aktuelt å bruke.
LITTERATUR
1. Rüedi TP, Murphy WM. AO principles of fracture management. Thieme Publisher 2000, 539-56.
2. Watson JT, Moed BR, Karges DE, Cramer KE. Pilon fractures. Treatment protocol based on severity of soft tissue injury. Clin Orthop, (375): 78-90, 2000.
3. Gustilo RB, Kyle RF, Templeman DC. Fractures and dislocations, Mosby Publishers, St. Louis 1993, 1050-74.
