17 Bein og bløtdelsdefekter ved leggfrakturer

INNLEDNING
Det har vært laget scoringssystem for pasienter med leggfrakturer av Gustilo type 3 i den hensikt å fremskaffe objektive kriterier for hvilke frakturer som bør satses på behandlingsmessig og hvilke der pasienten bør tilbys primær amputasjon.  Ingen av disse scoringssystemene har vært sensitive nok til at de har fått utstrakt praktisk anvendelse.  Noen ortopeder i land uten tilfredstillende trygdesystemer hevder at slike gjentatte forsøk på å redde en knust legg kan ødelegge en person fysisk, psykologisk, sosialt og finansielt.  Den gjengse oppfatning har vært at rehabilitering etter leggamputasjon går svært greit, og en bør derfor ha en liberal innstilling til primæramputasjonen. Nylige arbeider tyder på at det er en god del problemer hos leggamputerte i form av sår, smerter og stumprevisjoner.  

Nye kirurgiske teknikker for beinstabilisering, transplantasjon av vaskularisert bein, segmental bentransport samt frie og stilkete lapper (Fig 17.1) til bløtdelsdekning har ført til større muligheter for å redde en knust legg enn før.



 En uskadet fot med intakt sensibilitet i fotsålen taler sterkt for at man bør satse på bevarende kirurgi.  Multitraume, hodeskade, bryst- og bukskade, høy alder, dårlig helsetilstand og misbruk taler for primæramputasjon. Høyenergi-frakturer i de to distale tredjedeler av tibia vil som oftest ha nok viabel muskel proksimalt til motorisk funksjon av foten i form av ekstensjon og fleksjon på tross av at arteria tibialis anterior og den dype gren av nervus fibularis kan være ledert. Baktil kan nervus tibialis og arteria tibialis posterior være ledert.  Hvis alle 3 leggarterier er delte må det foretas revaskularisering/replantasjon i tilfeller der foten er uskadet og pasienten er i stand til å greie et langvarig inngrepet. Skjelettet må stabiliseres før revaskulariseringen.  Sirkulasjonen bør være reetablert i løpet av 8 – 10 timer etter skaden med sutur/grafting av den ene eller begge tibialarteriene.  I et slikt tilfelle må også nervus tibialis, evt fibularis sutureres.  
Den eksterne fixatøren må plasseres slik og være av en slik type at den ikke forhindrer transposisjon av en lokal eller en fri lapp til bløtdelsdekning.  En slik unilateral ramme bør monteres opp så den er klar for senere bentransport hvis dette blir nødvendig.  Det er mulig å oppnå korrekt lengde og akse samt rotasjon av tibia med en ytre fixatør som er mekanisk sterk nok til at pasienten kan mobiliseres smertefritt relativt tidlig i forløpet.  

Det er viktig å recessere nekrotiske bløtdeler og avvaskulært bein. Ofte er det nødvendig å foreta serierevisjoner både av bein og bløtdeler før den endelige bløtdelsdekning kan bli utført.  Arteriografi av leggens arterier er nødvendig før sekundære prosedyrer igangsettes. 

Bløtdelsdekningen må skje så snart såret er uten nekroser og reaksjonsløst.  Proksimale fremre defekter kan dekkes med en lokal, stilket gastrocnemiuslapp hvis ikke donorområdet er for mye skadet (Fig 17.6).  En stilket soleuslapp kan dekke defekter noe lenger distalt, i enkelte tilfeller distalt for midten av tibia (Fig 17.7).  Defekter lenger distalt må dekkes med en fri mikrovaskulær lapp, for eksempel latissimus dorsi (Fig 17.5), scapularlapp (Fig 17.4) eller lateral overarmslapp. Det er ofte praktisk å kople lapparterien til arteria tibialis anterior proksimalt for lesjonsstedet på arterien.
Mindre beindefekter (muligens opp til 2 cm) kan transplanteres med spongiøst eller corticospongiøst benvev fra crista iliaca samtidig med bløtdelsdekningen.  Defekter opp til 8 – 10 cm kan behandles med segmental beintransport (Fig 17.3), mens større defekter bør behandles med vaskularisert fibula fra kontralateral legg (Fig 17.8). I enkelte tilfeller med svær bløtdelsskade og beindefekt kan det være mest formålstjenlig å forkorte tibia ned til friske beinender.  Det må da fikseres med en transportramme som er plassert slik at den senere proksimale osteotomi og beintransport kan starte straks bløtdelene er tilhelet (Fig 17.1).  Vi har på denne måten primærforkortet en tibia hele 8 cm med etterfølgende tilsvarende Ilizarov forlengelse.  

Infeksjon er vanlig hos disse pasientene som ofte er truet av sepsis. Vanligvis gis et profylaktisk antibiotikum som dekker gule stafylokokker i den første perioden. Når alt devitalisert vev er fjernet, faller som oftest infeksjonen til ro uten antibiotika.  Senere vil pseudomonas-infeksjon være et problem, spesielt ved langvarig antibiotikamedikasjon.   Pseudomonas er lite virulent, men den har en lei tendens til ”å spise opp” delhudstransplantater som for eksempel ligger på en muskellapp.  Sirkulasjonen i både frie og stilkete lapper må observeres av kyndig personale de første 10 dagene etter en transplantasjonen/transposisjonen.

Ved å kombinere flere av de nevnte metodene for bløtdels–dekning og beinrekonstruksjon er det mulig å redde knuste legger som tidligere ville ha blitt amputert. Vi har siden 1984 behandlet mer enn 50 ”leggvrak”etter disse prinsippene, hvorav kun 3 er blitt amputert senere. Pasienten må imidlertid bli informert om at behandlingsopplegget kan ta over ett år, at det kan bli flere sykehusinnleggelser og mange inngrep.  Med korrekt plassert ytre fixatør vil han imidlertid kunne bevege seg fritt med en eller to krykker, muligens også delvis vektbæring i behandlingsperioden.  Hvis pasienten velger tidlig leggamputasjon må han også informeres om at rehabiliteringen kan ta ca. ett år, deretter kan han forvente god gangevne, men i 2/3 av tilfellene har pasienten fantomsmerter eller stumpsmerter.