14 Supracondylære frakturer

Frakturer i distale femurende forekommer vanligvis som høyenergiskader hos yngre pasienter og som lavenergetiske skader hos eldre osteoporotiske pasienter. Mange av de høyenergetiske skader er åpne og med betydelig traumatisering av bløtvev. Operativ behandling er i regelen indisert, med unntak av gamle skrøpelige pasienter med liten eller moderat dislokasjon.

Partielt intraartikulære frakturer (type B etter AO-klassifikasjonen) fikseres med skruer eller plate. Vinkelplate eller retrograd nagle er i prinsippet uaktuelle. B-frakturene omtales ikke videre i denne tekst.

Øvrige frakturer. Ved frakturer type A (rent ekstraartikulære) og type C (suprakondylære + intraartikulære) har man følgende fiksasjonsalternativer:



MÅL FOR DEN OPERATIVE BEHANDLING
•     Anatomisk rekonstruksjon av leddflaten
•     Gjenopprette korrekt rotasjon
•     Gjenopprette aksialt alignment (Viktig!)
•     Stabil fiksasjon av kondyl til skaft
•     Funksjonell etterbehandling

Ekstern fiksasjon. Sammenlignet med de øvrige alternativene kommer ekstern fiksasjon dårlig ut hva angår å oppnå de nevnte målsetningene. Spesielt vil den funksjonelle opptrening ofte bli problematisk (leddstivhet). Metoden bør derfor begrenses til åpne frakturer med høygradig kontaminering (6).

95° vinkelplate og DCS har vært de mest brukte implantatene. Dette er vinkelstabile implantater. Egner seg til biologisk plating (1), samt at de har den åpenbare fordel at det frontale alignment av distale femur gjenopprettes. Dette forutsatt at klinge eller kompresjonsskrue settes inn parallelt med leddet. Dette er et viktig moment. Noen graders varus/valgusfeil gir en betydelig forandring av belastningen på kneets leddbrusk, og kan skape problemer både på kort og lang sikt. Feilstilling >5° må unngås (12). Ulempen med vinkelplaten er en betydelig bløtdelsdisseksjon. DCS kan settes inn med betydelig mindre operativ tilgang (submuskulær plating). Ved biologisk plating skal fragmentene suprakondylært reponeres indirekte med minimal bløtdelsdisseksjon.



Kondylær støtteplate er ikke et vinkelstabilt implantat og en får ikke det frontale alignment på kjøpet. Brukes ved de mer komminutte intraartikulære frakturer hvor en vinkelplate lett kan sprenge kondylmassivet, og er spesielt anbefalt hvor det foreligger kondylfraktur i coronalplanet (”Hoffa”-fraktur). Grunnet den manglende vinkelstabiliteten må man i tillegg etablere en medial støtteplate hvis det er komminutte forhold medialt i metafysen. Dette for å unngå varussvikt. Denne platen egner seg derfor ikke for biologisk plating av komminutte frakturer. Det er viktig å sjekke det frontale alignment underveis ved gjennomlysning eller peroperativ røntgenkontroll. Det er annonsert at platen skal bli tilgjengelig med vinkelstabile skruer slik at den blir egnet til biologisk plating, men den er i skrivende stund ikke dukket opp på våre trakter.

LISS er et nytt prinsipp/implantat fra AO som tillater submuskulær plating lateralt og en moderat bløtdelsdisseksjon i kondylnivå. Skruene låses i platen og er vinkelstabile. Intraartikulære frakturkomponenter må reponeres og fikseres uavhengig før LISS-platen appliseres. Alle skruer i platen settes inn guidet av sikteapparat. Ved ”rimelig godt bein” kan monocorticale skruer brukes i skaftet. Låseegenskapen gjør at dette implantatet trolig er spesielt egnet ved osteoporosefrakturer. I motsetning til vinkelplate/DCS sikrer ikke implantatet frontalt alignment. Konseptet har i liten grad vært prøvd i Norge hittil, men det skal bli spennende å følge denne teknikken i tida framover. Gode resultater har vært rapportert, og det er sjelden behov for beintransplantasjon (3, 7, 11).

Retrograd margnagle settes inn via et lite snitt fortil i kneet. Sammenlignet med vinkelplaten er bløtdelsdisseksjonen minimal, og metoden har også den fordel at belastning kan startes tidligere enn ved vinkelplate (4). Ideelt sett bør kondylmassivet være intakt ved denne metoden, men det finnes flere rapporter hvor metoden er brukt med godt resultat også ved C-frakturer (5). De publiserte rapporter angir høy grad av tilheling ved retrograd margnagle, og metodes ser ut til å egne seg godt hos eldre pasienter med osteoporotisk bein (2). Metoden har etter min mening tre vesentlige problemer som er verd å nevne:

1.    Det frakturerte beinet leires med en støtte under distale femur og med endel bøy i kneet. Dette er en ustabil situasjon, og det er vanskelig å bevare en konstant reposisjon under inngrepet. Problemet kan løses ved at man anvender en temporær ekstern fiksasjon eller femurdistraktor, men prosedyren blir da mer omfattende.

2. Innslag er gjennom leddbrusk. Uvisst hvilken betydning dette vil ha på lang sikt, og en bør ta dette med i betraktningen hos unge pasienter.

3. Den viktigste innvendingen: I motsetning til vinkelplate/DCS ligger det ikke i metoden en sikring mot varus/valgusfeil. Dette problemet er nærmest ikke omtalt i den foreliggende litteratur. Vi har hatt pasienter hvor dette har vært et betydelig problem, og hvor problemet måtte løses med korrigerende osteotomi (med vinkelplate!). En bør være meget oppmerksom på dette forhold hos unge pasienter. Hos eldre har dette problemet stort sett liten betydning.
Oppsummering
Skal en bruke vinkelplate eller retrograd nagle? Etter min mening ikke noe enten/eller. Begge metoder bør brukes. Retrograd nagle er en god metode hos eldre ved type A-frakturer og noen type C- frakturer (tilsammen en stor andel av frakturene i distale femur). En må være klar over tendensen til varus/valgus-feil hvis metoden brukes hos yngre pasienter. Hos yngre pasienter hvor gjenoppretting av anatomi er kritisk viktig er vinkelplate/DCS etter min mening sikrere implantater å bruke for å oppnå dette målet. LISS kan gjøres miniinvasivt og vil nok få utbredelse hos eldre pasienter og ved komminutte frakturer der biologisk plating er ønskelig. Ulempen sammenlignet med vinkelplaten er at metoden ikke sikrer frontalt alignment.

LITTERATUR
1. Bolhofner BR, Carmen B, Clifford P. The results of open reduction and internal fixation of distal femur fractures using a biologic (indirect) reduction technique. J Orthop Trauma 1996;9(4):278-84
2. Dunlop DG, Brenkel IJ. The supracondylar intramedullary nail in elderly patients with distal femoral fractures. Injury 1999;30:475-84
3. Fankhauser F, Gruber G, Schippinger G, Boldin C, Hofer HP, Grechenig W, Szyszkowitz R. Minimal-invasive treatment of distal femoral fractures with the LISS (Less Invasive Stabilization System). A prospective study of 30 fractures with a follow up of 20 months. Acta Orthop Scand 2004;75(1):56-60
4. Helfet DL, Lorich DG. Retrograde intramedullary nailing of supracondylar femoral fractures. Clin Orthop 1998 May;(350):80-4
5. Henry SL. Supracondylar femur fractures treated percutaneously. Clin Orthop 2000;375:51.9
6. Hutson JJ, Zych GA. Treatment of comminuted intraarticular distal femur fractures with limited internal and external tensioned wire fixation. J Orthop Trauma 2000;14(6):405-13
7. Kregor PJ, Stannard J, Zlowodzki M, Cole PA, Alonso J. distal femoral fixatio utilizing the Less invasive Stabilization System (L.I.S.S.): the technique and early results. Injury (Suppl 3) 2001;32:SC24-31
8. Krettek C, Muller M, Miclau T. Evolution of minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO) in the femur. Injury 2001 Dec;32 Suppl 3:SC14-23
9. Rademakers MV, Kerkhoffs GM, Sierevelt IN, Raaymakers EL, Marti RK. Intra-articular fractures of the distal femur: a long-term follow-up study of surgically treated patients. J Orthop Trauma 2004;18(4):213-9
10. Schatzker J. Fractures of the distal femur revisited. Clin Orthop 1998 Feb;(347):43-56
11. Schuetz M, Mueller M, Krettek C, Hontzsch D, Regazzoni P, Ganz R, Haas N. Minimally invasive fracture stabilization of distal femoral fractures with the LISS: a prospective multicenter study. Results of a clinical study with special emphasis on difficult cases. Injury (Suppl 3) 2001;32:SC48-54
12. Zehntner MK, Marchesi DG, Burch H Ganz R. Alignment of supracondylar/intercondylar fractures of the femur after internal fixation by AO/ASIF technique. J Orthop Trauma 1992;6(3):318-26