13 Femurfrakturer ved hofteproteser

Totalprotese i hoften i sin nåværende form med polyetylen acetabularkopp og sement ble introdusert av Sir John Charnley i 1962. Tidligere hadde vi hatt proteser i femur uten sement­fiksasjon (Smith-Petersens kopp - Judet akryl leddhodeprotese - Thompsen, Moore m.fl.). I Norge ble totalproteser i hoften introdusert omkring 1970. Hvert år gjøres nå mer enn 1 mill. hofteproteseoperasjoner over hele verden – derav ca. 200.000 årlig i USA. I Norge gjorde man i 2001 ca. 7000 hofteproteseoperasjoner - ca. 6100 primære og ca. 900 revisjoner. Brudd rundt hofteproteser har blitt et økende problem, spesielt pga. osteolyseproblematikk. I tidsrommet 1989 - 93 var periprostetisk fraktur den nest hyppigste årsak til hofterevisjon ved Mayo Clinic i USA, (1) rangerende foran både luksasjon og infeksjon, bare proteseløsning var hyppigere.  Ca. 70% av hofterevisjonene i dag skyldes aseptisk løsning. Ved Nasjonalt Register for Leddproteser i Bergen viser rapporten (2) fra 2001 at fraktur ved protesen rangerer som nr. 6 etter løsning, luksasjon, smerter, plastslitasje og dyp infeksjon. Det registrerte tall, 54 på landsbasis, er imidlertid ikke det korrekte tall for periprostetisk  fraktur da man jo ikke sender melding til registeret hvis man har en fraktur nær protesen og ikke gjør noe med selve protesen.



KLASSIFIKASJON
Enkle inndelinger er intraoperative og postoperative frakturer (4). En mer rasjonell klassifikasjon er Vancouver systemet beskrevet av Duncan og medarbeidere  i 1995 (5) (Fig 13.1). Dette systemet kan være til hjelp idet det er en ledesnor for valg av behandlingsmetode.

Type A: Trochanterfraktur (major eller minor)
Type B: Fraktur rundt protesestammen eller protesespissen
Type C: Fraktur godt nedenfor spissen av protesen

Videre inndeling av type B
    Type B1: med fast protese
    Type B2: med løs protese
    Type B3: med inadekvat benkvalitet rundt protesen og som regel løs protese

I et materiale på 75 frakturer behandlet ved Vancouver Hospital i  tiden  1985–1994 (3) fant man følgende (tabell):



Man legger merke til at femurfraktur med løs protese er helt dominerende, ofte kombinert med elendig benkvalitet. Ved Mayo Clinic i et materiale på 97 frakturer 1971-93 (1) var det 60% type B2  og 25% B3, altså 85% med ustabile protesestammer.

SKADEMEKANISME OG FOREKOMST
Intraoperative frakturer kan oppstå ved sprekker, defekter, perforasjoner («stressrisers») og manglende bløtdelsutløsning, spesielt ved hofterevisjoner. Skal man revidere en løs protese omgitt av et tynt eggeskall av en femur, må en for all del unngå torsjonskrefter ved f.eks. ben­pakking i femur. Torsjonskrefter pluss krefter i benets lengderetning medfører ofte fraktur. Videre må man være spesielt påpasselig når caput skal lukseres ut av skålen. Intraoperative frakturer ved forsert bruk av reamere - for stor kraft ved innsetting av usementert protese - forekommer også.

Fraktur som følge av adekvat traume kan oppstå når som helst i forløpet. Sene femurfrakturer, hyppigst 2-4 år etter innsatt protese. I det store materialet fra Mayo Clinic (1) 1969-90 finnes fraktur hos 0,6% hos primærsementerte proteser, 0,4% primært usementert, i 2,8% etter sementerte revisjonsplastikker og 1,5% etter usementerte revisjonsplastikker. 50-60% har økende lårsmerter og hele 75% har radiologiske tegn på proteseløsning før  fraktur oppstår (6). Femurfraktur hos på forhånd symptomfrie er ofte forårsaket av høy energi. Protesen sitter ofte fast, og frakturen er ofte lokalisert under protesespissen (type C). Proksimale frakturer (type B) er som regel assosiert med løse sementerte proteser eller faste ikke-sementerte femurstammer. Brudd i forbindelse med klar løsning kan komme sent (10-15 år postoperativt).



PROFYLAKSE MOT FRAKTUR
Planlegging – bruke maler preperativt for å finne passende femurprotese.  Om mulig unngå å lage bendefekter (vinduer/perforasjoner - «stressrisers»). Skikkelig bløtdelsutløsning ved revisjoner for å unngå torsjonskrefter.  Bypass evt. «stressrisers» med lang protesestamme (2-3 corticalisdiametre distalt for defekten) (1). Benytt eventuelt røntgen­gjennom­lysning ved hofterevisjoner.

BEHANDLING
Frakturer gror selv om det foreligger sement i frakturspalte. Det er problemer med tilheling av periprostetiske frakturer, og i materiale på 97 frakturer fra Mayo-klinikken (1) var det hele 15% av frakturene som ikke tilhelet.

Konservativ behandling. Stabile og rimelig stabile brudd kan behandles konservativt med femurstrekk/ortose. Ikke-operativ behandling har ofte gitt dårlig resultater, og vi har alle ulempene med konservativ behandling: langvarig sengeleie, liggesår, trombosefare, feilstillinger, redusert bevegelighet i ledd etc.

Operativ behandling. Mange metoder har vært brukt  (skruer, plater, cerclage, endernagler etc.).  Avgjørende ved valg av metode er om protesen er løs eller fast og benkvaliteten (5). Nøye planlegging er halve jobben. De komplekse hofterevisjoner bør gjøres på dagtid med 2 kirurger. Bevar bløtdeler i størst mulig grad på benfragmenter og bruk periostløser minst mulig. Enkle peroperative fissurer behandles ikke, eller evt. med enkel cerclage.

Tilgang ved revisjonsartroplastikk. Vanligvis fremre i sideleie eller ryggleie, spesielle tilganger kan være nyttige å kjenne til. «The Omega lateral approach to the hip» (7) og transfemoral tilgang.


Disloserte utstabile frakturer.
Type A, B1 og C - ORIF («open reduction internal fixation»), vanligvis plate/cerclage, evt. med bentransplantasjon.
Type B2 og B3 (over 80%).  Langstammet revisjonsprotese, evt. kombinert med cerclage og bentransplantasjon.

Sementert eller usementert revisjonsartroplastikk?
I dag benyttes endel benpakking med lang stamme. Frakturer kan dog vanskeliggjøre sementert benpakking. Sementfrie løsninger foretrekkes av mange og har i flere studier gitt de beste resultater (8 og 9). Det er svært viktig med stabile forhold, spesielt distalt for fraktur/frakturene, f.eks. med bruk av en margnagleliknende protese med sperreskruer, extensive coating eller rotasjonsstabiliserende kjøler hvis man benytter usementert løsning. I Mayo-materialet ga imidlertid usementert protese med proksimal porøs coating og distalt glatt femurstamme dårlige resultater (1).


LITTERATUR:
1. Lewallen DG, Berry D. - Rochester - Minnesota. Periprosthetic fracture of the femur after total hip arthroplasty. Treatment and results to date. An instructional course lecture. The American Academy of Orthopedic Surgeons. JBJS (Am). 79A - no. 12. Des. 1997. s. 1881-1890.
2. Nasjonalt register for leddproteser. Rapport juni 2002.  Ortoped. avd., Haukeland sykehus.
3. Steen Jensen J, Barfod G, Hansen D, Larsen E, Linde F, Menck H, Olsen B.  Femoral shaft fracture after hip arthroplasty. Acta Orthop Scand 1988. 59 (1): 9-13.
4. Callaghan JJ, Rosenberg AG, Rubash H. The adult hip. Lippincott-Raven 1998, chapter 77 - Penenberg BL - Magement of periprosthetic fractures- s. 1241-1267.
5. Duncan CP, Masri BA.  Fractures of the femur after hip replacement.  In Instructional course lectures, The American Academy of Orthopaedic Surgeons. Vol. 44. pp. 293-304. Rosemont, Illionis. The American Academy of Orthopedic Surgeons 1995.
6. Bethea JS, DeAndrade JR, Fleming LL, Lindebaum Sd, Welch RB.  Proximal femoral fractures following total hip arthroplasty. Clin Orthop and Related Research 1982. 170:95-106.
7. Learmonth ID, Allen PE. The omega lateral approach to the hip. JBJS (Br) vol. 78 B, no. 4, juli 96 - s. 559-561.
8. Kolstad, K. Revision THR after periprosthetic femoral fractures. An analysis of 23 cases.  Acta Orthop Scand 1994. 65(5):505-508.
9. Incavo SJ, Beard DM, Pupparo F, Riesm, Wiedel J. One-stage revison of periprosthetic fractures around loose semented total hip arthroplasty. AM J Ortop jan. 1998. 27 (1):35-41