Forside
Glemt passordet?
Ny bruker?
12 Ustabile trokantære brudd
Kasuistikk
INNLEDNING
Den årlige insidensen av brudd i proksimale femur er varierende fra land til land. I Syd-Afrika er den angitt med 56 pro 100 000 mens det samme tallet for USA er 80 pro 100 000. I Skandinavia er disse tallet betydelig høyere. I Sverige angis 150 pro 100 000 mens dette tallet i Norge er noe høyere. Det er betydelig forskjell mellom urbane og landlige strøk når det gjelder hyppigheten av brudd i proksimale femur. Ved ortopedisk avdeling på Aker universitetessykehus HF (inntaksområde ca. 210 000) ble det i 2001 behandlet over 500 pasienter med brudd i proksimale femur. Dette tallet synes, etter at de for noen år siden var en økning fra år til år, i de siste årene å ha stabilisert seg. Forholdet mellom brudd i lårhalsen og brudd i per-/subtrokanteriet innlagt ved ortopedisk avdeling på Aker Universitetssykehus i de senere årene har forskjøvet seg i retning av at brudd i trokanteriet nå er like hyppig som brudd i lårhalsen. Det kan være flere årsaker til denne forskyvningen. De eldre blir ”eldre” men er i bedre fysisk og ernæringsmessig form en tidligere. Avmineraliseringen av benvevet er ikke lik i hele skjelettet og muligvis når man et skjæringsspunkt der lårhalsen blir sterkere enn trokanteriet ved en ”viss alder” som gjør at trokanteriet blir det svakeste punketet i proksimale femur.
BIOMEKANIKK VED BRUDD I TROKANTERIET
Proksimale femurs arkitektur reflekterer den belastning denne delen av skjelettet utsettes for. Medialt har man en oppbygning av benvevet i lameller med kortikalt benvev forsterket av bentrabekler organisert i form av bærebjelker som skal tåle belastning i kompresjon mens lateralt er det spongiøse trabekulære benet organisert i henhold til de ”tensjonskreftene” som skal ”fanges opp”. Her har den solide vektbærende benstrukturen veket plassen for ben som skal ”fange opp” og fordele draget fra de store muskelkreftene som virker inn på hofteleddet og som er med på å stabilisere balansen av kroppen under stand og i gange. Når man faller roterer benet og alle muskelgruppene rundt hofteleddet aktiveres for å forhindre og/eller beskytte mot fallet. Muskelgruppene rundt hofteleddet er i maksimal spenning og, idet man treffer bakken med trokanter er allerede benet under ”stress” og impaksjonskraften resulterer i en ”eksplosjon” som ikke sjelden fører til kominutte brudd i trokanterregionen (flerfragmentsbrudd).
KLASSIFIKASJON
Enhver klassifikasjon er preget av en subjektiv oppfatning av de radiologiske funn. Det er likevel hensiktsmessig å benytte seg av AO’s klassifikasjon når man skal klassifisere brudd i proksimale femur da denne klassifikasjonen kan benyttes til å behandle store antall elektronisk. Klassifikasjonen er hierarkisk og bygget opp i et alfanumerisk system. Femur betegnes som knokkel nummer 3 (1 er humerus, 2 underarmen, 3 femur og 4 leggen). Proksimale femur er del nummer 3, skaftet nummer 2 og distale del nummer 3. De ekstrakapsulære bruddene (ekstraartikulære) i proksimale femur betegnes med bokstaven A, de partielt intraartikulære (intracapsulære men ikke involverende leddflaten) betegnes med bokstaven B og de intraartikulære (involverer leddflaten) med bokstaven C. Slik blir brudd i proksimale femur betegnet som 3 1 A, 3 1 B og 3 1 C brudd etter hvor i proksimale femur de befinner seg.
Patomorfologien i bruddet gir så undergruppene 1, 2 og 3. Vi får et skjema som vist på Fig 12.3.De trokantære bruddene kan da være:
31 A1: Enkle trokantære to fragmentsbrudd med høy grad av stabilitet etter reposisjon og fiksasjon.
31 A2: Flerfragmentsbrudd, ustabil også etter reposisjon og fiksasjon.
31 A3: Brudd som egentlig er subtrokantære brudd og går over i de proksimale femurskaftbruddene.
VALG AV IMPLANTAT
Valg av implantat særlig med henblikk på de ”ustabile” 31 A2 og 31 A3 bruddene: Brudd i proksimale femur representerer når det gjelder bruk av ressurser en betydelig pasientgrupper. Støren (1) fant i en undersøkelse at morbiditeten og mortaliteten, dersom den operative behandlingen ikke var øvelse og belastningsstabil, var like stor ved operativ behandling som ved ikke operativ behandling. Denne undersøkelsen stammer fra femtiårene og bygger på erfaringer med blodig reposisjon og osteosyntese med forskjellige typer vinkelplater som var vanlig på den tiden (McLaughlins platenagle, Jewittnagle etc) (2).
Vinkelplate. AO-gruppen lanserte i 1958; 95° Kondylplate og 130° Vinkelplate uten at dette forandret situasjonen vesentlig (3). Felles for alle disse implantatene var, i forhold til belastningsaksen, et eksentrisk leie, en fast forbindelse mellom klinge og plate og liten mekanisk styrke. Brudd i osteoporotiske bein med manglende medial støtte ble ikke belastningsstabile. Eldre pasienter som ikke kunne avlaste måtte ofte immobiliseres og dette førte til stor morbiditet og mortalitet i denne pasientgruppen. Dermed var disse implantatene ikke optimale for den store pasientgruppen de var beregnet for.
Gamma-nagle. Küntscher presenterte allerede i 1942 sin Y-nagle (4). Dette var en femurmargnagle med en nagle igjennom femurkomponenten inn i caput/collum satt inn fra lateralt. Med dette implantatet flyttet man implantatet inn i belastningsaksen og man reduserte hyppigheten av implantatsvikt. Metoden ble brukt i utstrakt grad på kontinentet i femti og sekstiårene men tilheling i feilstilling, manglende tilheling og tekniske svakheter i bruken gjorde at metoden er blitt avløst av andre nagletyper og glideskruemodeller.
Glideskrue med plate. Konstruksjonen av en glideskrue/plate kombinasjon i sekstiårene reduserte hyppigheten av osteofiksasjon-svikt ved de ustabile bruddene i pertrokanteriet og avløste etterhvert den intramedullære osteofiksasjonen av brudd i tochanterområdet.
CC-naglen. Ender-naglen. Küntscher gikk imidlertid videre med den intramedullære margnaglingen av brudd i tochanterområdet. 1966 presenterte han den Kondylokefale naglen (CC-naglen) (5). Denne naglingen ble utført retrograd fra mediale femurkondyl og naglen ført gjennom femurskaftet inn i caput collum fragmentet for så å bli sperret distalt med en sperrebolt. Operasjonen ble utført med lukket reposisjon på strekkbord. Metoden ble innført også i Norge og beskrevet av Hansen/Helland (6). Frem til i begynnelsen av åttiårene var denne metoden også i bruk ved brudd i trokanteriet ved flere sykehus i Norge. På grunn av betydelige operative tekniske problemer, rotasjonsfeilstillinger og fiksasjonssvikt, særlig ved bruk av metoden i de ustabile bruddene i trokanteriet, ble metoden forlatt (7,8). I 1970 innførte østerrikeren Ender (9) en modifikasjon av den kondylokefale operasjonsmetoden til Küntscher. Modifikasjonen besto i at den rigide CC-naglen ble skiftet ut med fleksible fjærnagler med preformert kurve og antetorsjon for overgangen i caput/collum fragmentet. Ved å bruke flere nagler og ved å spre disse i det proksimale fragmentet oppnådde man bedre rotasjonsstabilitet enn ved bruken av Küntscher’s rigide CC–nagle. Endernagling fikk en stor utbredelse i Europa og ble også brukt ved mange sykehus i Norge. I dag blir denne metoden brukt kun sporadisk ved enkelte sykehus. Tanken bak de Kondylo-Kefale nagletypene er åpenbar. Implantatet ligger i belastningsaksen og tidlig full belastning er mulig når metoden blir brukt ved «stabile» brudd i proksimale femur. Dette er viktig når metoden blir brukt i behandlingen av den geriatriske populasjonen hvor disse bruddene forekommer hyppigst. Sekundære problemer med smerter i kneregionene, brudd ved innslagsstedet, betydelige feilstillinger etc. ble akseptert til fordel for mulighetene for tidlig belastning. Ved manglende medial støtte er sekundær dislokasjon av det proksimale caput/collum fragmentet vanlig og en ”gjennomskjæring” av naglen et problem.
Ved bruk av Küntscher’s kondylokefale nagle og Enders fleksible kondylokefale nagler i de ustabile pertrochantære og subtrocahntære brudd er altså frekvensen av fiksasjonssvikt med sekundær dislokasjon betydelig og behovet for reoperasjonerstort (7,8).
Innføring av glideskrue/platekombinasjonen forandret situasjonen omkring brudd i trokanteriet. Kombinasjonen av en intramedullær skrue i caput/collumfragmentet som kan gli i en glidehylse, festet til femur med en platedel ved hjelp av skruer, gir en dynamikk i osteofiksasjonen som fanger opp ustabiliteten i en ustabil fraktur uten at det kommer til fiksasjonssvikt eller penetrasjon av skruen inn i hofteleddet. Osteosyntese med glideskrueprinsippet skaper en konstruksjon av ben og implantat (Bone/Implant Construct) som lar bruddet «synke sammen» med det resultatet at bruddet stabiliseres og gror. En viss «teleskopering» med forkortning av benet og medialisering av det proksimale caput/collum fragmentet blir akseptert ved bruk av metoden i de ustabile bruddtypene (10).
Ved å forflytte implantatet intramedullært kan man forvente at denne «teleskoperingen» blir forhindret. Med bakgrunn i Küntscher tidligere beskrevet Gamma-nagle ble forskjellige nagletyper med samme prinsipp konstruert. Gammanaglen (Howmedica), PFN (Proksimale Femoral Nail. Synthes) og Recon-Nail (Smith&Nephew) er eksempler på slike nagletyper. Alle disse osteofiksasjonsmetodene baserer på en lukket reposisjonsteknikk og percutan indirekte osteofiksasjon. Metodene har vist seg likeverdig med Glideskruen både når det gjelder fiksasjonen av de stabile og ustabile bruddene i trokanterområdet. Mulighetene for statisk sperring er viktig når det gjelder de ustabile bruddene (10,11). Det viser seg imidlertid at man ved bruk av de korte naglene i denne gruppen (den første modellen av Gammanaglen) har en relativ høy frekvens av iatrogene brudd i proksimale femurskaftet under eller omkring naglespissen (10,11,12) (Fig 12.5). Senere endringer av naglens design kan ha forandret dette men per i dag foreligger ingen kontrollerte undersøkelser som viser dette.
Problemene med «teleskopering» ved osteosyntese av ustabile brudd i tochanteriet synes å kunne løses med forskjellige typer av intramedullære nagler. En økning av alvorlige komplikasjoner som rapportert (10,11) i en pasientgruppe som allerede er betydelig belastet med komplikasjoner er dog betenkelig.
Den intramedullære naglen nøytraliserer ikke tensjonskreftene på lateralsiden. Dette kan føre til varusdislokasjon av caputfragmentet samtidig som konstruksjonen ikke er særlig rotasjonsstabilt.
Trokantære støtteplater. Teleskoperingen man observerer ved bruke av glideskrueprinsippet ved ustabile brudd i trokanteriet representerer ikke bare et radiologisk men også et klinisk problem. Eldre pasienter har ved ustabile osteosynteser i proksimale femur betydelige smerter som hindrer en optimal rehabilitering. Forsøk på å øke stabiliteten med å lage et ”øre” på platedelen ev glideskruen, som beskrevet av Langeland (upublisert materiale) er et forsøk på å øke stabiliteten ved bruk av glideskruen ved ustabile brudd. Med denne proksimale laterale støtten vil man forhindre teleskoperingen med medialiseringen og forkortning av femur. Denne platetypen har ikke funnet stor anvendelse. Platen var uheldig utformet og førte til lokale problemer i trokanteriet med ubehag for pasienten under mobiliseringen. Man måtte ha den som lagervare i tillegg til alle andre implantater man lagerførte og man var avhengig av å skifte ut en vanlig glideskrue dersom det viser seg at en osteosyntese ikke var så stabil som man ønsket det dersom man ikke valgte denne typen initialt. AO-gruppen lanserte i begynnelsen av 90 årene en trochantær støtte plate (Trochanteric Supporting Plate) som kan appliseres på en vanlig glideskrue (DHS) (13). Sammenlignende undersøkelser viser at denne støtteplaten brukt ved ustabile brudd i trokanteriet i en stor grad forhindrer teleskoperingen og at pasientene i rehabilitasjonen har mindre smerter og ubehag enn i sammenlignende grupper operert med Gammanagle eller glideskrue uten støtteplate (14). Denne støtteplaten er etterhvert også i handelen i kombinasjon med andre glideskruealternativer enn AO’s DHS (HCS; Smith&Nephew). Denne glideskrue/platekombinasjonen nøytraliserer ”tensjonskreftene” lateralt samtidig som den ved manglende støtte medialt hindrer medialiseringen av femurskaftet gjennom gammakonstruksjonen lateralt.
Konklusjon. Mye tyder på at man med den intramedullære osteosyntese av de ustabile brudd i trokanteriet ikke kan løse problemene med osteofiksasjonssvikt (gjennomskjæring av skrue, sekundær dislokasjon etc.) bedre enn med glideskrue kombinert med trochantær støtteplate. I tillegg er komplikasjoner som brudd i femurskaftet distalt for naglen eller i området rundt de distale sperreskruene så hyppige at man må vurdere andre alternativer. Når det gjelder de stabile bruddene i trokanter området (31 A1 brudd) synes de forskjellige metodene og være likeverdige sålenge de intramedullære implantatene ikke ender med en stresskonsentrasjon distalt for naglen eller blir sperret distalt med sperreskruer. Undersøkelser (12,13) viser ingen signifikant forskjell mellom Gammanagle, HCS og DHS med TSP når det gjelder operasjonstid, blodtap og infeksjoner. Med bakgrunn i dette vil man når alternative metoder ved operativ behandling av instabile brudd i tochanterregionen måtte sammenligne resultatene man oppnår med glideskrue og trochantær støtteplate.
OPERASJONSTIDSPUNKT
Dislokerte ustabile brudd i trokanterområdet representerer på mange måten det samme for det eldre mennesket som et multitrauma gjør for et yngre menneske. De frakturerte flatene gjennom fortrinnsvist spongiøst benvev blør inn i bløtdelene og denne blødningen kontrolleres først ved reposisjon og fiksasjon av bruddet. Eldre pasienter har er ikke sjelden i en marginal kardial situasjon, de er sårbare for en blødningsanemi og hjerteiskemi kan føre til rytmeforstyrrelser som svekker allerede en marginal kretsløpsituasjon. Pasienten ”vippes av pinnen”. Den beste måten å forebygge intra- og postoperative komplikasjoner på er å få raskt kontroll over blodtapet. Dette skjer ved anatomisk reposisjon av bruddet med stabil fiksasjon som tillater rask og smertefri mobilisering. Bruddets instabilitet bør gjennom implantat/ben konstruksjonen tillate en betydelig belastning under mobiliseringen da eldre pasienter ofte ikke kan avlaste. Dette skjer ved så rask operativ behandling som mulig. Mye tyder på at dette er ennå viktigere ved den ustabile trokantære frakturen enn ved de intrakapsulære lårhalsbruddene og de stabilere 31 A1 bruddene.
Den postoperative behandlingen og rehabiliteringen av pasienter med ustabile brudd i trokanterregionen er ressurskrevende. Dette må man ta med i vurderingen av behovet for både akuttsenger og rehabiliteringssenger i fremtiden. Ved de store avdelingene i det sentrale østlandsområdet utgjør antall pasienter som behandles for denne type brudd allerede i dag 1/5 av det totale pasientantall. Selv om tallet på brudd i proksimale femurende har stabilisert seg gjennom de siste årene er det ingenting som tyder på at forskyvningen fra intrakapsulære lårhalsbrudd mot de ustabile flerfragments bruddene i pertrokanteriet vil stoppe opp.
LITTERATUR
1. Støren G. On the treatment of the pertrochanteric fractures of the femur. Acta Chir Scand (1956) 111; 334-40
2. McLaughlin HL. An adjustable internal fixation element for the hip. Amer J Surg (1947) 73; 150-61
3. Müller M, Willenegger H, Schneider R, Allgøwer M. Manual der Osteo-synthese, AO-Technik. Springer verlag, Berlin, Heidelberg, New-York (1969)
Küntscher G. Die stabile Osteosynthese bei der Osteotomie. Chirurg (1942) 14; 161
4. Küntscher G. Zur operativen Behandlung der Pertrochentäre Fraktur. Z Chir (1966) 91; 281
5. Hansen A, Helland P. Fractura pertrochanterica femoris. Tdskr N Lægeforen (1972) 92; 636-39
6. Viksmoen L, Strømsøe K, Alho A. Küntschers Condylocaphalic intramedullary nailing for Trochanteric fractures in the Elderly. Proc. Norw. Orthop. Assoc. Oslo, March 14; 1984
7. Haartveit G, Strømsøe K. Endernagling ved per og subtrochantære brudd. Høstmøtet. De Kirurgiske Foreninger 1985
8. Ender J., Probleme bei frischen Per und Subtrocahntären Oberschenkel-brüchen. Hefte Unfallheilk (1970) 106; 2
9. Ekeland A, Benterud J, Strømsøe K, Alho A. Telescoping og intertrochanteric and subtrochahnteric fractures treated with hip compression screw. Acta orthop Scand (1990) 61:suppl 235;12
10. Aune AK, Ekeland A, Grøgård B, Ødegård B, Alho A. Gamma nail vs. Compression screw for trocahnteric fractures. 15 reoperations in a prospective randomized study of 378 patients. Acta Orthop Scand (1964) 65(2): 127-30
11. Friedl W, Colombo-Benkmann M, Docter S, Marchens HG, Mick U. Gammanagel soteosynthese Per und Subtrochantäre Femurfrakturen. 4 Jahreserfahrungen und ihre Konsequenzen für die weitere Iplantatentwicklung. Chirurg (1994) 65 (11)_953-63
12. Regazzoni P. Proximale Femurfrakturen: Behandungstaktik in Implantatwahl. In: Laffer U, Dürig M, Harder F. Eds. Traumatologie und Rehabilitation II. Organverletzungen. Basler Beitr Chir. Basel (1992) (B4) 97-108.
13. Madsen JE, Næss L, Aune AK, Alho A, Ekeland A, Strømsøe K. Dynamic Hip Screw with Trochanteric Stabilizing Plate in the treatment of unstable proximal femoral fractures. (J Orthop Trauma, 1998)
Den årlige insidensen av brudd i proksimale femur er varierende fra land til land. I Syd-Afrika er den angitt med 56 pro 100 000 mens det samme tallet for USA er 80 pro 100 000. I Skandinavia er disse tallet betydelig høyere. I Sverige angis 150 pro 100 000 mens dette tallet i Norge er noe høyere. Det er betydelig forskjell mellom urbane og landlige strøk når det gjelder hyppigheten av brudd i proksimale femur. Ved ortopedisk avdeling på Aker universitetessykehus HF (inntaksområde ca. 210 000) ble det i 2001 behandlet over 500 pasienter med brudd i proksimale femur. Dette tallet synes, etter at de for noen år siden var en økning fra år til år, i de siste årene å ha stabilisert seg. Forholdet mellom brudd i lårhalsen og brudd i per-/subtrokanteriet innlagt ved ortopedisk avdeling på Aker Universitetssykehus i de senere årene har forskjøvet seg i retning av at brudd i trokanteriet nå er like hyppig som brudd i lårhalsen. Det kan være flere årsaker til denne forskyvningen. De eldre blir ”eldre” men er i bedre fysisk og ernæringsmessig form en tidligere. Avmineraliseringen av benvevet er ikke lik i hele skjelettet og muligvis når man et skjæringsspunkt der lårhalsen blir sterkere enn trokanteriet ved en ”viss alder” som gjør at trokanteriet blir det svakeste punketet i proksimale femur.
BIOMEKANIKK VED BRUDD I TROKANTERIET
Proksimale femurs arkitektur reflekterer den belastning denne delen av skjelettet utsettes for. Medialt har man en oppbygning av benvevet i lameller med kortikalt benvev forsterket av bentrabekler organisert i form av bærebjelker som skal tåle belastning i kompresjon mens lateralt er det spongiøse trabekulære benet organisert i henhold til de ”tensjonskreftene” som skal ”fanges opp”. Her har den solide vektbærende benstrukturen veket plassen for ben som skal ”fange opp” og fordele draget fra de store muskelkreftene som virker inn på hofteleddet og som er med på å stabilisere balansen av kroppen under stand og i gange. Når man faller roterer benet og alle muskelgruppene rundt hofteleddet aktiveres for å forhindre og/eller beskytte mot fallet. Muskelgruppene rundt hofteleddet er i maksimal spenning og, idet man treffer bakken med trokanter er allerede benet under ”stress” og impaksjonskraften resulterer i en ”eksplosjon” som ikke sjelden fører til kominutte brudd i trokanterregionen (flerfragmentsbrudd).
KLASSIFIKASJON
Enhver klassifikasjon er preget av en subjektiv oppfatning av de radiologiske funn. Det er likevel hensiktsmessig å benytte seg av AO’s klassifikasjon når man skal klassifisere brudd i proksimale femur da denne klassifikasjonen kan benyttes til å behandle store antall elektronisk. Klassifikasjonen er hierarkisk og bygget opp i et alfanumerisk system. Femur betegnes som knokkel nummer 3 (1 er humerus, 2 underarmen, 3 femur og 4 leggen). Proksimale femur er del nummer 3, skaftet nummer 2 og distale del nummer 3. De ekstrakapsulære bruddene (ekstraartikulære) i proksimale femur betegnes med bokstaven A, de partielt intraartikulære (intracapsulære men ikke involverende leddflaten) betegnes med bokstaven B og de intraartikulære (involverer leddflaten) med bokstaven C. Slik blir brudd i proksimale femur betegnet som 3 1 A, 3 1 B og 3 1 C brudd etter hvor i proksimale femur de befinner seg.
Patomorfologien i bruddet gir så undergruppene 1, 2 og 3. Vi får et skjema som vist på Fig 12.3.De trokantære bruddene kan da være:
31 A1: Enkle trokantære to fragmentsbrudd med høy grad av stabilitet etter reposisjon og fiksasjon.
31 A2: Flerfragmentsbrudd, ustabil også etter reposisjon og fiksasjon.
31 A3: Brudd som egentlig er subtrokantære brudd og går over i de proksimale femurskaftbruddene.
VALG AV IMPLANTAT
Valg av implantat særlig med henblikk på de ”ustabile” 31 A2 og 31 A3 bruddene: Brudd i proksimale femur representerer når det gjelder bruk av ressurser en betydelig pasientgrupper. Støren (1) fant i en undersøkelse at morbiditeten og mortaliteten, dersom den operative behandlingen ikke var øvelse og belastningsstabil, var like stor ved operativ behandling som ved ikke operativ behandling. Denne undersøkelsen stammer fra femtiårene og bygger på erfaringer med blodig reposisjon og osteosyntese med forskjellige typer vinkelplater som var vanlig på den tiden (McLaughlins platenagle, Jewittnagle etc) (2).
Vinkelplate. AO-gruppen lanserte i 1958; 95° Kondylplate og 130° Vinkelplate uten at dette forandret situasjonen vesentlig (3). Felles for alle disse implantatene var, i forhold til belastningsaksen, et eksentrisk leie, en fast forbindelse mellom klinge og plate og liten mekanisk styrke. Brudd i osteoporotiske bein med manglende medial støtte ble ikke belastningsstabile. Eldre pasienter som ikke kunne avlaste måtte ofte immobiliseres og dette førte til stor morbiditet og mortalitet i denne pasientgruppen. Dermed var disse implantatene ikke optimale for den store pasientgruppen de var beregnet for.
Gamma-nagle. Küntscher presenterte allerede i 1942 sin Y-nagle (4). Dette var en femurmargnagle med en nagle igjennom femurkomponenten inn i caput/collum satt inn fra lateralt. Med dette implantatet flyttet man implantatet inn i belastningsaksen og man reduserte hyppigheten av implantatsvikt. Metoden ble brukt i utstrakt grad på kontinentet i femti og sekstiårene men tilheling i feilstilling, manglende tilheling og tekniske svakheter i bruken gjorde at metoden er blitt avløst av andre nagletyper og glideskruemodeller.
Glideskrue med plate. Konstruksjonen av en glideskrue/plate kombinasjon i sekstiårene reduserte hyppigheten av osteofiksasjon-svikt ved de ustabile bruddene i pertrokanteriet og avløste etterhvert den intramedullære osteofiksasjonen av brudd i tochanterområdet.
CC-naglen. Ender-naglen. Küntscher gikk imidlertid videre med den intramedullære margnaglingen av brudd i tochanterområdet. 1966 presenterte han den Kondylokefale naglen (CC-naglen) (5). Denne naglingen ble utført retrograd fra mediale femurkondyl og naglen ført gjennom femurskaftet inn i caput collum fragmentet for så å bli sperret distalt med en sperrebolt. Operasjonen ble utført med lukket reposisjon på strekkbord. Metoden ble innført også i Norge og beskrevet av Hansen/Helland (6). Frem til i begynnelsen av åttiårene var denne metoden også i bruk ved brudd i trokanteriet ved flere sykehus i Norge. På grunn av betydelige operative tekniske problemer, rotasjonsfeilstillinger og fiksasjonssvikt, særlig ved bruk av metoden i de ustabile bruddene i trokanteriet, ble metoden forlatt (7,8). I 1970 innførte østerrikeren Ender (9) en modifikasjon av den kondylokefale operasjonsmetoden til Küntscher. Modifikasjonen besto i at den rigide CC-naglen ble skiftet ut med fleksible fjærnagler med preformert kurve og antetorsjon for overgangen i caput/collum fragmentet. Ved å bruke flere nagler og ved å spre disse i det proksimale fragmentet oppnådde man bedre rotasjonsstabilitet enn ved bruken av Küntscher’s rigide CC–nagle. Endernagling fikk en stor utbredelse i Europa og ble også brukt ved mange sykehus i Norge. I dag blir denne metoden brukt kun sporadisk ved enkelte sykehus. Tanken bak de Kondylo-Kefale nagletypene er åpenbar. Implantatet ligger i belastningsaksen og tidlig full belastning er mulig når metoden blir brukt ved «stabile» brudd i proksimale femur. Dette er viktig når metoden blir brukt i behandlingen av den geriatriske populasjonen hvor disse bruddene forekommer hyppigst. Sekundære problemer med smerter i kneregionene, brudd ved innslagsstedet, betydelige feilstillinger etc. ble akseptert til fordel for mulighetene for tidlig belastning. Ved manglende medial støtte er sekundær dislokasjon av det proksimale caput/collum fragmentet vanlig og en ”gjennomskjæring” av naglen et problem.
Ved bruk av Küntscher’s kondylokefale nagle og Enders fleksible kondylokefale nagler i de ustabile pertrochantære og subtrocahntære brudd er altså frekvensen av fiksasjonssvikt med sekundær dislokasjon betydelig og behovet for reoperasjonerstort (7,8).
Innføring av glideskrue/platekombinasjonen forandret situasjonen omkring brudd i trokanteriet. Kombinasjonen av en intramedullær skrue i caput/collumfragmentet som kan gli i en glidehylse, festet til femur med en platedel ved hjelp av skruer, gir en dynamikk i osteofiksasjonen som fanger opp ustabiliteten i en ustabil fraktur uten at det kommer til fiksasjonssvikt eller penetrasjon av skruen inn i hofteleddet. Osteosyntese med glideskrueprinsippet skaper en konstruksjon av ben og implantat (Bone/Implant Construct) som lar bruddet «synke sammen» med det resultatet at bruddet stabiliseres og gror. En viss «teleskopering» med forkortning av benet og medialisering av det proksimale caput/collum fragmentet blir akseptert ved bruk av metoden i de ustabile bruddtypene (10).
Ved å forflytte implantatet intramedullært kan man forvente at denne «teleskoperingen» blir forhindret. Med bakgrunn i Küntscher tidligere beskrevet Gamma-nagle ble forskjellige nagletyper med samme prinsipp konstruert. Gammanaglen (Howmedica), PFN (Proksimale Femoral Nail. Synthes) og Recon-Nail (Smith&Nephew) er eksempler på slike nagletyper. Alle disse osteofiksasjonsmetodene baserer på en lukket reposisjonsteknikk og percutan indirekte osteofiksasjon. Metodene har vist seg likeverdig med Glideskruen både når det gjelder fiksasjonen av de stabile og ustabile bruddene i trokanterområdet. Mulighetene for statisk sperring er viktig når det gjelder de ustabile bruddene (10,11). Det viser seg imidlertid at man ved bruk av de korte naglene i denne gruppen (den første modellen av Gammanaglen) har en relativ høy frekvens av iatrogene brudd i proksimale femurskaftet under eller omkring naglespissen (10,11,12) (Fig 12.5). Senere endringer av naglens design kan ha forandret dette men per i dag foreligger ingen kontrollerte undersøkelser som viser dette.
Problemene med «teleskopering» ved osteosyntese av ustabile brudd i tochanteriet synes å kunne løses med forskjellige typer av intramedullære nagler. En økning av alvorlige komplikasjoner som rapportert (10,11) i en pasientgruppe som allerede er betydelig belastet med komplikasjoner er dog betenkelig.
Den intramedullære naglen nøytraliserer ikke tensjonskreftene på lateralsiden. Dette kan føre til varusdislokasjon av caputfragmentet samtidig som konstruksjonen ikke er særlig rotasjonsstabilt.
Trokantære støtteplater. Teleskoperingen man observerer ved bruke av glideskrueprinsippet ved ustabile brudd i trokanteriet representerer ikke bare et radiologisk men også et klinisk problem. Eldre pasienter har ved ustabile osteosynteser i proksimale femur betydelige smerter som hindrer en optimal rehabilitering. Forsøk på å øke stabiliteten med å lage et ”øre” på platedelen ev glideskruen, som beskrevet av Langeland (upublisert materiale) er et forsøk på å øke stabiliteten ved bruk av glideskruen ved ustabile brudd. Med denne proksimale laterale støtten vil man forhindre teleskoperingen med medialiseringen og forkortning av femur. Denne platetypen har ikke funnet stor anvendelse. Platen var uheldig utformet og førte til lokale problemer i trokanteriet med ubehag for pasienten under mobiliseringen. Man måtte ha den som lagervare i tillegg til alle andre implantater man lagerførte og man var avhengig av å skifte ut en vanlig glideskrue dersom det viser seg at en osteosyntese ikke var så stabil som man ønsket det dersom man ikke valgte denne typen initialt. AO-gruppen lanserte i begynnelsen av 90 årene en trochantær støtte plate (Trochanteric Supporting Plate) som kan appliseres på en vanlig glideskrue (DHS) (13). Sammenlignende undersøkelser viser at denne støtteplaten brukt ved ustabile brudd i trokanteriet i en stor grad forhindrer teleskoperingen og at pasientene i rehabilitasjonen har mindre smerter og ubehag enn i sammenlignende grupper operert med Gammanagle eller glideskrue uten støtteplate (14). Denne støtteplaten er etterhvert også i handelen i kombinasjon med andre glideskruealternativer enn AO’s DHS (HCS; Smith&Nephew). Denne glideskrue/platekombinasjonen nøytraliserer ”tensjonskreftene” lateralt samtidig som den ved manglende støtte medialt hindrer medialiseringen av femurskaftet gjennom gammakonstruksjonen lateralt.
Konklusjon. Mye tyder på at man med den intramedullære osteosyntese av de ustabile brudd i trokanteriet ikke kan løse problemene med osteofiksasjonssvikt (gjennomskjæring av skrue, sekundær dislokasjon etc.) bedre enn med glideskrue kombinert med trochantær støtteplate. I tillegg er komplikasjoner som brudd i femurskaftet distalt for naglen eller i området rundt de distale sperreskruene så hyppige at man må vurdere andre alternativer. Når det gjelder de stabile bruddene i trokanter området (31 A1 brudd) synes de forskjellige metodene og være likeverdige sålenge de intramedullære implantatene ikke ender med en stresskonsentrasjon distalt for naglen eller blir sperret distalt med sperreskruer. Undersøkelser (12,13) viser ingen signifikant forskjell mellom Gammanagle, HCS og DHS med TSP når det gjelder operasjonstid, blodtap og infeksjoner. Med bakgrunn i dette vil man når alternative metoder ved operativ behandling av instabile brudd i tochanterregionen måtte sammenligne resultatene man oppnår med glideskrue og trochantær støtteplate.
OPERASJONSTIDSPUNKT
Dislokerte ustabile brudd i trokanterområdet representerer på mange måten det samme for det eldre mennesket som et multitrauma gjør for et yngre menneske. De frakturerte flatene gjennom fortrinnsvist spongiøst benvev blør inn i bløtdelene og denne blødningen kontrolleres først ved reposisjon og fiksasjon av bruddet. Eldre pasienter har er ikke sjelden i en marginal kardial situasjon, de er sårbare for en blødningsanemi og hjerteiskemi kan føre til rytmeforstyrrelser som svekker allerede en marginal kretsløpsituasjon. Pasienten ”vippes av pinnen”. Den beste måten å forebygge intra- og postoperative komplikasjoner på er å få raskt kontroll over blodtapet. Dette skjer ved anatomisk reposisjon av bruddet med stabil fiksasjon som tillater rask og smertefri mobilisering. Bruddets instabilitet bør gjennom implantat/ben konstruksjonen tillate en betydelig belastning under mobiliseringen da eldre pasienter ofte ikke kan avlaste. Dette skjer ved så rask operativ behandling som mulig. Mye tyder på at dette er ennå viktigere ved den ustabile trokantære frakturen enn ved de intrakapsulære lårhalsbruddene og de stabilere 31 A1 bruddene.
Den postoperative behandlingen og rehabiliteringen av pasienter med ustabile brudd i trokanterregionen er ressurskrevende. Dette må man ta med i vurderingen av behovet for både akuttsenger og rehabiliteringssenger i fremtiden. Ved de store avdelingene i det sentrale østlandsområdet utgjør antall pasienter som behandles for denne type brudd allerede i dag 1/5 av det totale pasientantall. Selv om tallet på brudd i proksimale femurende har stabilisert seg gjennom de siste årene er det ingenting som tyder på at forskyvningen fra intrakapsulære lårhalsbrudd mot de ustabile flerfragments bruddene i pertrokanteriet vil stoppe opp.
LITTERATUR
1. Støren G. On the treatment of the pertrochanteric fractures of the femur. Acta Chir Scand (1956) 111; 334-40
2. McLaughlin HL. An adjustable internal fixation element for the hip. Amer J Surg (1947) 73; 150-61
3. Müller M, Willenegger H, Schneider R, Allgøwer M. Manual der Osteo-synthese, AO-Technik. Springer verlag, Berlin, Heidelberg, New-York (1969)
Küntscher G. Die stabile Osteosynthese bei der Osteotomie. Chirurg (1942) 14; 161
4. Küntscher G. Zur operativen Behandlung der Pertrochentäre Fraktur. Z Chir (1966) 91; 281
5. Hansen A, Helland P. Fractura pertrochanterica femoris. Tdskr N Lægeforen (1972) 92; 636-39
6. Viksmoen L, Strømsøe K, Alho A. Küntschers Condylocaphalic intramedullary nailing for Trochanteric fractures in the Elderly. Proc. Norw. Orthop. Assoc. Oslo, March 14; 1984
7. Haartveit G, Strømsøe K. Endernagling ved per og subtrochantære brudd. Høstmøtet. De Kirurgiske Foreninger 1985
8. Ender J., Probleme bei frischen Per und Subtrocahntären Oberschenkel-brüchen. Hefte Unfallheilk (1970) 106; 2
9. Ekeland A, Benterud J, Strømsøe K, Alho A. Telescoping og intertrochanteric and subtrochahnteric fractures treated with hip compression screw. Acta orthop Scand (1990) 61:suppl 235;12
10. Aune AK, Ekeland A, Grøgård B, Ødegård B, Alho A. Gamma nail vs. Compression screw for trocahnteric fractures. 15 reoperations in a prospective randomized study of 378 patients. Acta Orthop Scand (1964) 65(2): 127-30
11. Friedl W, Colombo-Benkmann M, Docter S, Marchens HG, Mick U. Gammanagel soteosynthese Per und Subtrochantäre Femurfrakturen. 4 Jahreserfahrungen und ihre Konsequenzen für die weitere Iplantatentwicklung. Chirurg (1994) 65 (11)_953-63
12. Regazzoni P. Proximale Femurfrakturen: Behandungstaktik in Implantatwahl. In: Laffer U, Dürig M, Harder F. Eds. Traumatologie und Rehabilitation II. Organverletzungen. Basler Beitr Chir. Basel (1992) (B4) 97-108.
13. Madsen JE, Næss L, Aune AK, Alho A, Ekeland A, Strømsøe K. Dynamic Hip Screw with Trochanteric Stabilizing Plate in the treatment of unstable proximal femoral fractures. (J Orthop Trauma, 1998)
