Forside
Glemt passordet?
Ny bruker?
11 Acetabulære frakturer
Kasuistikk
INNLEDNING
Ved fraktur i acetabulum sees affeksjon av bakre strukturer (vegg/søyle) i ca. 90% av tilfellene. De fleste av disse bruddene er imidlertid kombinerte skader med affeksjon av både fremre og bakre søyle (ca. 60%). Isolerte brudd i bakre strukturer uten affeksjon av fremre søyle sees i ca. 30 % av tilfellene. Tilsvarende ser man isolerte frakturer i fremre søyle uten affeksjon av bakre strukturer i bare 7% av tilfellene. I behandlingen av acetabulumfrakturer er det avgjørende at man kjenner til de ulike frakturtypene og at man er i stand til a beskrive hvordan frakturlinjene går ved hjelp av røntgenbilder. Ved behandling av skader i hofteleddet er det ikke mulig å oppnå gode resultater uten nøye forundersøkelser og systematisk planlegging av den operative behandlingen. I forundersøkelsene inngår rett front og skråprojeksjoner av bekkenet (Fig 11.1 og 11.2).
DIAGNOSTIKK
Røntgen er viktig i utredningen av disse pasientene. Fig 11.1 vier et vanlig anterioposteriørt bilde av bekken. Fig 11.2 viser på bildet til venstre at pasienten mot venstre hofte for framstilling av fremre strukturer på høyre side (obturatorbilde). Til høyre ligger pasienten på venstre hofte med røret mot samme hofte med framstilling av bakre strukturer (iliacabilde). NB! Det er å foretrekke at det taes bilde av hele bekkenet når det taes skråprojeksjoner. Ved skråprojeksjoner er det pasienten som leires skrått og ikke røret - kirurg bør delta ved undersøkelsen dersom røntgenpersonalet ikke er familiær med den. Disse 3 røntgenbildene muliggjør klassifisering av bruddene i de fleste tilfellene.
CT-bilder er et viktig supplement, men erstatter foreløpig ikke standardbildene. Ved hjelp av CT (3 mm snitt i hele acetabulum) kan man mer presist si hvor de ulike frakturlinjene går og bildene vil også kunne avsløre impaksjon og tilstedeværelse av fragmenter i leddet. Etter hvert disponerer flere røntgenavdelinger software til å utføre tredimensjonale rekonstruksjoner av bekkenet og dette er et meget godt supplement til de tradisjonelle undersøkelsene.
KOMPLIKASONER
Hofteluksasjon sees ved 10 - 15 % av acetabulumfrakturene. Det er den bakre luksasjonen som sees hyppigst og denne er vanligst ved rene veggfrakturer, men sees hyppig ved kombinerte skader som transvers med fraktur i bakre vegg.
Isjiasskade. Incidensen av isjiasskade er hyppigst ved frakturer i bakre deler av acetabulum. E. Letournel rapporterer 12 % ischiasskader (115 av 940 pasienter) som skyldtes selve frakturen/skaden i sitt materiale.
Avaskulær caputnekrose. En annen vanlig komplikasjon er avaskulær caputnekrose (incidens 2-15%). Denne komplikasjonen sees også hyppigst ved bakre luksasjoner som ikke blir reponert tidlig.
BEHANDLING
Behandling ved luksasjoner. Tiden det tar fra luksasjonen skjer ti1 den oppheves er ansett å være av stor betydning for forekomst av nerveskade og utvikling av caputnekrose. Det er derfor avgjørende å oppheve luksasjonen så snart som mulig etter at diagnosen er stilt. Diagnosen er ikke alltid like lett. Luksasjonen kan te seg som en sentral og oppad rettet luksasjon med et samtidig bilde av sentralt dislokert acetabulumfragment på et bekken front bilde. Det forekommer ofte at man helIer ikke ser det typiske kliniske bildet med adduksjon og innadrotasjon av låret som man ser ved isolerte hofteluksasjoner. Av denne må man ta skråbilder så fort som mulig eller bruke gjennomlysning for a avsløre luksasjon. Ved påvist luksasjon skal man som en absolutt øyeblikkelig hjelp prosedyre reponere hoften. Dette gjøres ublodig med manuell traksjon (traksjon, fleksjon i hoften, utrotasjon og abduksjon). I de fleste tilfeller vil man under forutsetning av at man har god anestesi med curarisering lykkes med ublodig reposisjon. Det understrekes betydningen av at man er forsiktig under denne prosedyren – hvis ikke kan man tilføre ekstra skade (påføre brudd i lårhalsen, lage bruskskade). Lykkes man ikke, skyldes dette interponert fragment i leddet eller manglende støtte baktil som gjør at hoften faller ut igjen. I så fall må det gjøres blodig reposisjon og osteosyntese så snart som mulig. Dette er den eneste situasjonen som krever umiddelbar operativ behandling ved acetabularfrakturer. Føler man seg ikke kompetent til å gjøre dette selv, må man kontakte spesialavdeling i løpet av så kort tid som mulig.
KONSERVATIV ELLER OPERATIV BEHANDLING?
Det foreligger ulike oppfatninger om operasjonsindikasjoner ved acetabularfrakturer. Det finnes god dokumentasjon for at det er sammenheng mellom størrelsen av trinn (stepp) i leddflaten og utvikling av artrose. E. Letournel og skolen rundt ham anga 2–3 mm dislokasjon i en av de tre vanlige projeksjonene som operasjonsindikasjon. Kontraindikasjon mot operativ behandling er osteoporose, pinneinfeksjon, artrose og medisinske alvorlige lidelser. Høy alder i seg selv er ingen kontraindikasjon. Ved Ullevål Universitetssykehus har vi lagt oss på en noe strengere linje vedrørende operasjonsindikasjoner enn mange andre sentra. I flere av de store materialene har man operert opptil 90% av acetabularfrakturene. Ved vår avdeling har vi operert ca. 50% av disse bruddene. Spesielt har vi vært strenge vedrørende indikasjonen for operativ behandling hos eldre pasienter.
KONSERVATIV BEHANDLING
Små kantfragmenter i bakre vegg er ikke nødvendig å operere hvis hoften ellers er stabil.
• Udislokerte frakturer. Frakturer med mindre enn 2–3 mm dislokasjon er i de fleste tilfellene stabile. Disse pasientene kan mobiliseres med fotavvikling og kan etter 8 uker tillates økende belastning.
• Dislokerte frakturer. Frakturer med mer enn 2–3 mm dislokasjon som ikke skal opereres grunnet kontra–indikasjoner, må i de fleste tilfeller behandles med sengeleie i fra 2 - 5 uker. Vi anvender hoftekinetec fra første stund og i enkelte tilfeller bruker vi også strekkbehandling. Effekten av strekket er ikke dokumentert og flere av de med størst erfaring angir at de ikke bruker strekkbehandling.
OPERATIV BEHANDLING
Initial behandling. Det er som over angitt sjelden man trenger å operere acetabulumfrakturer som øyeblikkelig hjelp prosedyre. Etter at man har reponert en eventuell bakre luksasjon ublodig, så må man sikre seg at hoften ikke går ut av ledd igjen. Dette oppnår man i de fleste tilfellene ved å holde underekstremiteten i abduksjon, ekstensjon og utrotasjon. I enkelte tilfeller kan det være nødvendig med strekk og i slike tilfeller er det viktig at man ikke benytter trochanterstrekk (pinneinfeksjon umuliggjør operativ behandling). Strekket anlegges distalt i låret.
Tidspunkt for operasjon. Det er teknisk lettest å operere frakturene tidlig. Allerede etter en uke har de begynt å «feste» seg. Grunnet blødningsfaren som er størst initialt, vil de fleste foretrekke å operere mellom 2. og 6. dag etter skaden. Rent prognostisk for resultatet på sikt er det klart at tidlig opererte frakturer (<3 uker) har mindre forekomst av artrose enn sent opererte brudd (>3 uker).
Bakre tilgang (Kocker - Langenbeck)
• Leie. Man kan benytte side- eller maveleie. Det er maveleie som internasjonalt brukes hyppigst, men personlig foretrekker jeg sideleie. Hvilket leie som er å foretrekke avhengig av personlig erfaring. Man får prinsipielt tilgang til like store områder ved begge leier. Er man vant til sideleie kan det være vanskelig å orientere seg med pasienten i maveleie.
• Tilgang og operasjonsforløp. Incisjonen starter ca 5 cm lateralt for spina iliaca posterior superior. Incisjonen føres mot trochanter og ned til midtre deler av låret. Fascien til gluteus maximus og fascia lata åpnes svarende til hudincisjonen. Gluteus maximus spaltes med fingrene i fiberretningen, men man må være forsiktig og unngå skade av nervus gluteus inferior som går på tvers av muskelbuken. Bursa trochanterica incideres og derest gjøres tenotomi svarende til senefestet til gluteus maximus på femur. På dette stadiet lokaliseres nervus ischiadicus . Ved frakturer i bakre strukturer er nerven ofte vanskelig å finne på grunn av hematom og hevelse. Nerven må identifiseres og man kan lettest palpere den svarende til utspringet av musculus quadratus femoris pa tuber ischii. Nerven bør mobiliseres og følges helt opp til toppen av foramen ischiadicum der den blir borte ventralt for m. piriformis.
Man søker utspringet til gluteus medius på trochanter og følger denne fremover og oppover ved hjelp av en Homanns retraktor. M. piriformis som på denne måten avdekkes, avsettes med holdetråd. Med periostavløser løser man muskelbuken kranialt og man får tilgang til foramen ischiadicum. Rett nedenfor festet til m. piriformis på trochanter finner man m. obturatorius og gemellene. Disse tre senene avsettes sammen på en holdetrå og man følger senene ned til foramen ischiadicum minores rett distalt for spina ischiadica. Det er viktig at man identifiserer overgangen mellom de 3 senene og m. quadratus femoris. I musculus qaudratus femoris går en viktig arteriegren som forsyner proksimale lår og det er lett å trekke med seg de øvre fibrene av den når man avsetter de små utrotatorene. De tre små utrotatorene beskytter nervus ischiadicus når de trekkes bakover. Via bursaen kan man palpere innsiden av bekkenet.
Med periostavløser fripreparerer man hele den retroacetabulrære flaten fra tuber ischii opp til toppen av foramen ischiadicum. I toppen av foramen kan man palpere arteria gluteus superior og nerven som går sammen med karene. Via foramen ischiadicum kan man palpere hele den kvadrilaterale plate og dette er nyttig ved reponering av enkelte frakturer.
Ved hjelp av en skarp Homanns retraktor som plasseres oppe på ileum kan man skyve gluteus medius og minimus oppover og få god tilgang til de nedre deler av ileum. Tilgangen kan ytterligere utvides ved hjelp av osteotomi på trochanter eller tenotomi av gluteus medius. Kapselen åpnes, dersom det er nødvendig, langs acetabularkanten, men man lar labrum sitte fast på acetabulum. Hvis det foreligger veggfraktur bør man bruke dette lokket som tilgang til leddet og unngå å åpne kapselen. Enkelte ganger har veggfrakturen bløtdelstilheftinger til kapselen, andre ganger henger den fast til ilium mer kranialt. Denne bløtdelstilheftingen skal man alltid unngå å skade i det den kan representere viktig ernæringskilde til fragmentet.
Under operasjonen er det viktig at man behandler nervus ishiadicus skånsomt. Med ekstensjon i hoften og samtidig fleksjon i kneet så ligger nerven uten stramming. Vi bruker som regel å ha en assistent til å holde benet i denne posisjonen hele operasjonen.
Osteosyntese
• Veggfrakturer. Bakre store veggfragmenter festes som regel med småfragmentskruer. Man må imidlertid være forsiktig med retningen på skruene slik at de ikke settes intraartikulært. For å sikre osteosyntesen legges vanligvis en støtteplate over fragmentet fra ileum og ned mot tuber ischii. Ved mindre fragmenter som ikke er mulig å feste med store skruer kan man bruke titan miniskruer (2 mm). For å feste kantfragmenter kan man også benytte 1/3 rørplate som formes til en krok (Hooked spring plate) i den ene enden. «Kroken» hektes i fragmentet og platen legges bakover mot foramen ischiadicum og festes med småfragmentskruer i god avstand fra leddet.
• Søylefrakturer. Frakturlinjene renses for organisert hematom. Som regel foreligger det en rotasjon av søylefragmentet. Det er derfor viktig at man digitalt kjenner frakturlinjene på innsiden og roterer søylefragmentet til korrekt anatomisk stilling. Dette gjøres enklest ved hjelp av en Schanz skrue i tuber ischii. Man må ha som mål å oppnå anatomisk reposisjon. Når man oppnår dette fikserer man søylen ved hjelp av rekonstruksjonsplate og småfragmentskruer.
• Transverse frakturer. Det er ikke alle transverse frakturer som lar seg operere ved ren bakre tilgang. De med størst feilstilling fortil kan best opereres via ilioinguinal tilgang for å oppnå godt resultat. Enkelte av bruddene krever doble tilganger, særlig gjelder dette de frakturene med stor rotasjonsfeil i det ischi-pubiske fragmentet og hvor den største feilstillingen er i fremre søyle med samtidig veggfraktur baktil.
• De transverse frakturene fikseres ved hjelp av to plater og skruer. For å sikre seg mot rotasjonsinstabilitet bør man også vurdere å sikre fremre søyle. Dette kan gjøres ved hjelp av en lang 6,5 mm spongiosaskrue fra ileum rett over leddet ned i ramus ossis pubis superior. Ved bruk av denne skruen har man kun få millimeters klaring til leddet og inngangen på ileum er kritisk for å lykkes med korrekt skrueplassering.
Postoperativ behandling
Dren beholdes 2 - 3 døgn til produksjoner er < 30–40 ml i døgnet. Antibiotikaprofylakse beholdes til dren er seponert. Tromboseprofylakse startes ved innleggelse og beholdes til pasienten er mobilisert. Pasienten får Kinetec-skinne rett etter operasjon og utslag justeres avhengig av smerte og osteosyntesen (belastes med økende fleksjon). Pasienten mobiliseres med fotavvikling så raskt som mulig. I de første ukene bør foten holdes utrotert og man må unngå å sitte for 1avt (bruk coxitt-stol). Vi bruker Indocid 25 mg x 3 i 8 uker for å forebygge mot ektopisk bendannelse.
Hvor bør disse frakturene behandles?
Det er fra flere forfattere påvist at resultatene ved operativ behandling av acetabulumfrakturer påvirkes av kirurgens/teamets erfaring. Forekomsten av disse frakturene er dessuten lav og det er ikke tilstrekkelig å bare gjøre 1-2 i året. Med det befolkningsgrunnlaget vi har bør behandlingen sentraliseres og holdes på få hender slik at de som opererer får så mye erfaring som mulig.
LITTERATUR
2. Müller ME, Allgöwer M, Schneider R and Willenegger H. Manual of Internal Fixation. 3rd Edition 1992. Springer-Verlag.
3. Tubiana R, McCullough J and Masquelet AC. An Atlas of Surgical Exposures of the Lower Extremity. First Edition 1990. Martin Dunitz
4. Letournel E and Judet R. Fractures of the Acetabulum. Second Edition 1993. Springer - Verlag.
5. Johnson EE, Matta JM, Guest Editors. Acetabular Fractures: A tribute to Emile Letournel. Clin Orthop 1994:”305, 2-160
6. Matta J. Surgical Approaches to Fractures of the Acetabulum and Pelvis. 637 S. Lucas Ave, Suite #600, Los Angeles, CA 90017
Ved fraktur i acetabulum sees affeksjon av bakre strukturer (vegg/søyle) i ca. 90% av tilfellene. De fleste av disse bruddene er imidlertid kombinerte skader med affeksjon av både fremre og bakre søyle (ca. 60%). Isolerte brudd i bakre strukturer uten affeksjon av fremre søyle sees i ca. 30 % av tilfellene. Tilsvarende ser man isolerte frakturer i fremre søyle uten affeksjon av bakre strukturer i bare 7% av tilfellene. I behandlingen av acetabulumfrakturer er det avgjørende at man kjenner til de ulike frakturtypene og at man er i stand til a beskrive hvordan frakturlinjene går ved hjelp av røntgenbilder. Ved behandling av skader i hofteleddet er det ikke mulig å oppnå gode resultater uten nøye forundersøkelser og systematisk planlegging av den operative behandlingen. I forundersøkelsene inngår rett front og skråprojeksjoner av bekkenet (Fig 11.1 og 11.2).
DIAGNOSTIKK
Røntgen er viktig i utredningen av disse pasientene. Fig 11.1 vier et vanlig anterioposteriørt bilde av bekken. Fig 11.2 viser på bildet til venstre at pasienten mot venstre hofte for framstilling av fremre strukturer på høyre side (obturatorbilde). Til høyre ligger pasienten på venstre hofte med røret mot samme hofte med framstilling av bakre strukturer (iliacabilde). NB! Det er å foretrekke at det taes bilde av hele bekkenet når det taes skråprojeksjoner. Ved skråprojeksjoner er det pasienten som leires skrått og ikke røret - kirurg bør delta ved undersøkelsen dersom røntgenpersonalet ikke er familiær med den. Disse 3 røntgenbildene muliggjør klassifisering av bruddene i de fleste tilfellene.
CT-bilder er et viktig supplement, men erstatter foreløpig ikke standardbildene. Ved hjelp av CT (3 mm snitt i hele acetabulum) kan man mer presist si hvor de ulike frakturlinjene går og bildene vil også kunne avsløre impaksjon og tilstedeværelse av fragmenter i leddet. Etter hvert disponerer flere røntgenavdelinger software til å utføre tredimensjonale rekonstruksjoner av bekkenet og dette er et meget godt supplement til de tradisjonelle undersøkelsene.
KOMPLIKASONER
Hofteluksasjon sees ved 10 - 15 % av acetabulumfrakturene. Det er den bakre luksasjonen som sees hyppigst og denne er vanligst ved rene veggfrakturer, men sees hyppig ved kombinerte skader som transvers med fraktur i bakre vegg.
Isjiasskade. Incidensen av isjiasskade er hyppigst ved frakturer i bakre deler av acetabulum. E. Letournel rapporterer 12 % ischiasskader (115 av 940 pasienter) som skyldtes selve frakturen/skaden i sitt materiale.
Avaskulær caputnekrose. En annen vanlig komplikasjon er avaskulær caputnekrose (incidens 2-15%). Denne komplikasjonen sees også hyppigst ved bakre luksasjoner som ikke blir reponert tidlig.
BEHANDLING
Behandling ved luksasjoner. Tiden det tar fra luksasjonen skjer ti1 den oppheves er ansett å være av stor betydning for forekomst av nerveskade og utvikling av caputnekrose. Det er derfor avgjørende å oppheve luksasjonen så snart som mulig etter at diagnosen er stilt. Diagnosen er ikke alltid like lett. Luksasjonen kan te seg som en sentral og oppad rettet luksasjon med et samtidig bilde av sentralt dislokert acetabulumfragment på et bekken front bilde. Det forekommer ofte at man helIer ikke ser det typiske kliniske bildet med adduksjon og innadrotasjon av låret som man ser ved isolerte hofteluksasjoner. Av denne må man ta skråbilder så fort som mulig eller bruke gjennomlysning for a avsløre luksasjon. Ved påvist luksasjon skal man som en absolutt øyeblikkelig hjelp prosedyre reponere hoften. Dette gjøres ublodig med manuell traksjon (traksjon, fleksjon i hoften, utrotasjon og abduksjon). I de fleste tilfeller vil man under forutsetning av at man har god anestesi med curarisering lykkes med ublodig reposisjon. Det understrekes betydningen av at man er forsiktig under denne prosedyren – hvis ikke kan man tilføre ekstra skade (påføre brudd i lårhalsen, lage bruskskade). Lykkes man ikke, skyldes dette interponert fragment i leddet eller manglende støtte baktil som gjør at hoften faller ut igjen. I så fall må det gjøres blodig reposisjon og osteosyntese så snart som mulig. Dette er den eneste situasjonen som krever umiddelbar operativ behandling ved acetabularfrakturer. Føler man seg ikke kompetent til å gjøre dette selv, må man kontakte spesialavdeling i løpet av så kort tid som mulig.
KONSERVATIV ELLER OPERATIV BEHANDLING?
Det foreligger ulike oppfatninger om operasjonsindikasjoner ved acetabularfrakturer. Det finnes god dokumentasjon for at det er sammenheng mellom størrelsen av trinn (stepp) i leddflaten og utvikling av artrose. E. Letournel og skolen rundt ham anga 2–3 mm dislokasjon i en av de tre vanlige projeksjonene som operasjonsindikasjon. Kontraindikasjon mot operativ behandling er osteoporose, pinneinfeksjon, artrose og medisinske alvorlige lidelser. Høy alder i seg selv er ingen kontraindikasjon. Ved Ullevål Universitetssykehus har vi lagt oss på en noe strengere linje vedrørende operasjonsindikasjoner enn mange andre sentra. I flere av de store materialene har man operert opptil 90% av acetabularfrakturene. Ved vår avdeling har vi operert ca. 50% av disse bruddene. Spesielt har vi vært strenge vedrørende indikasjonen for operativ behandling hos eldre pasienter.
KONSERVATIV BEHANDLING
Små kantfragmenter i bakre vegg er ikke nødvendig å operere hvis hoften ellers er stabil.
• Udislokerte frakturer. Frakturer med mindre enn 2–3 mm dislokasjon er i de fleste tilfellene stabile. Disse pasientene kan mobiliseres med fotavvikling og kan etter 8 uker tillates økende belastning.
• Dislokerte frakturer. Frakturer med mer enn 2–3 mm dislokasjon som ikke skal opereres grunnet kontra–indikasjoner, må i de fleste tilfeller behandles med sengeleie i fra 2 - 5 uker. Vi anvender hoftekinetec fra første stund og i enkelte tilfeller bruker vi også strekkbehandling. Effekten av strekket er ikke dokumentert og flere av de med størst erfaring angir at de ikke bruker strekkbehandling.
OPERATIV BEHANDLING
Initial behandling. Det er som over angitt sjelden man trenger å operere acetabulumfrakturer som øyeblikkelig hjelp prosedyre. Etter at man har reponert en eventuell bakre luksasjon ublodig, så må man sikre seg at hoften ikke går ut av ledd igjen. Dette oppnår man i de fleste tilfellene ved å holde underekstremiteten i abduksjon, ekstensjon og utrotasjon. I enkelte tilfeller kan det være nødvendig med strekk og i slike tilfeller er det viktig at man ikke benytter trochanterstrekk (pinneinfeksjon umuliggjør operativ behandling). Strekket anlegges distalt i låret.
Tidspunkt for operasjon. Det er teknisk lettest å operere frakturene tidlig. Allerede etter en uke har de begynt å «feste» seg. Grunnet blødningsfaren som er størst initialt, vil de fleste foretrekke å operere mellom 2. og 6. dag etter skaden. Rent prognostisk for resultatet på sikt er det klart at tidlig opererte frakturer (<3 uker) har mindre forekomst av artrose enn sent opererte brudd (>3 uker).
Bakre tilgang (Kocker - Langenbeck)
• Leie. Man kan benytte side- eller maveleie. Det er maveleie som internasjonalt brukes hyppigst, men personlig foretrekker jeg sideleie. Hvilket leie som er å foretrekke avhengig av personlig erfaring. Man får prinsipielt tilgang til like store områder ved begge leier. Er man vant til sideleie kan det være vanskelig å orientere seg med pasienten i maveleie.
• Tilgang og operasjonsforløp. Incisjonen starter ca 5 cm lateralt for spina iliaca posterior superior. Incisjonen føres mot trochanter og ned til midtre deler av låret. Fascien til gluteus maximus og fascia lata åpnes svarende til hudincisjonen. Gluteus maximus spaltes med fingrene i fiberretningen, men man må være forsiktig og unngå skade av nervus gluteus inferior som går på tvers av muskelbuken. Bursa trochanterica incideres og derest gjøres tenotomi svarende til senefestet til gluteus maximus på femur. På dette stadiet lokaliseres nervus ischiadicus . Ved frakturer i bakre strukturer er nerven ofte vanskelig å finne på grunn av hematom og hevelse. Nerven må identifiseres og man kan lettest palpere den svarende til utspringet av musculus quadratus femoris pa tuber ischii. Nerven bør mobiliseres og følges helt opp til toppen av foramen ischiadicum der den blir borte ventralt for m. piriformis.
Man søker utspringet til gluteus medius på trochanter og følger denne fremover og oppover ved hjelp av en Homanns retraktor. M. piriformis som på denne måten avdekkes, avsettes med holdetråd. Med periostavløser løser man muskelbuken kranialt og man får tilgang til foramen ischiadicum. Rett nedenfor festet til m. piriformis på trochanter finner man m. obturatorius og gemellene. Disse tre senene avsettes sammen på en holdetrå og man følger senene ned til foramen ischiadicum minores rett distalt for spina ischiadica. Det er viktig at man identifiserer overgangen mellom de 3 senene og m. quadratus femoris. I musculus qaudratus femoris går en viktig arteriegren som forsyner proksimale lår og det er lett å trekke med seg de øvre fibrene av den når man avsetter de små utrotatorene. De tre små utrotatorene beskytter nervus ischiadicus når de trekkes bakover. Via bursaen kan man palpere innsiden av bekkenet.
Med periostavløser fripreparerer man hele den retroacetabulrære flaten fra tuber ischii opp til toppen av foramen ischiadicum. I toppen av foramen kan man palpere arteria gluteus superior og nerven som går sammen med karene. Via foramen ischiadicum kan man palpere hele den kvadrilaterale plate og dette er nyttig ved reponering av enkelte frakturer.
Ved hjelp av en skarp Homanns retraktor som plasseres oppe på ileum kan man skyve gluteus medius og minimus oppover og få god tilgang til de nedre deler av ileum. Tilgangen kan ytterligere utvides ved hjelp av osteotomi på trochanter eller tenotomi av gluteus medius. Kapselen åpnes, dersom det er nødvendig, langs acetabularkanten, men man lar labrum sitte fast på acetabulum. Hvis det foreligger veggfraktur bør man bruke dette lokket som tilgang til leddet og unngå å åpne kapselen. Enkelte ganger har veggfrakturen bløtdelstilheftinger til kapselen, andre ganger henger den fast til ilium mer kranialt. Denne bløtdelstilheftingen skal man alltid unngå å skade i det den kan representere viktig ernæringskilde til fragmentet.
Under operasjonen er det viktig at man behandler nervus ishiadicus skånsomt. Med ekstensjon i hoften og samtidig fleksjon i kneet så ligger nerven uten stramming. Vi bruker som regel å ha en assistent til å holde benet i denne posisjonen hele operasjonen.
Osteosyntese
• Veggfrakturer. Bakre store veggfragmenter festes som regel med småfragmentskruer. Man må imidlertid være forsiktig med retningen på skruene slik at de ikke settes intraartikulært. For å sikre osteosyntesen legges vanligvis en støtteplate over fragmentet fra ileum og ned mot tuber ischii. Ved mindre fragmenter som ikke er mulig å feste med store skruer kan man bruke titan miniskruer (2 mm). For å feste kantfragmenter kan man også benytte 1/3 rørplate som formes til en krok (Hooked spring plate) i den ene enden. «Kroken» hektes i fragmentet og platen legges bakover mot foramen ischiadicum og festes med småfragmentskruer i god avstand fra leddet.
• Søylefrakturer. Frakturlinjene renses for organisert hematom. Som regel foreligger det en rotasjon av søylefragmentet. Det er derfor viktig at man digitalt kjenner frakturlinjene på innsiden og roterer søylefragmentet til korrekt anatomisk stilling. Dette gjøres enklest ved hjelp av en Schanz skrue i tuber ischii. Man må ha som mål å oppnå anatomisk reposisjon. Når man oppnår dette fikserer man søylen ved hjelp av rekonstruksjonsplate og småfragmentskruer.
• Transverse frakturer. Det er ikke alle transverse frakturer som lar seg operere ved ren bakre tilgang. De med størst feilstilling fortil kan best opereres via ilioinguinal tilgang for å oppnå godt resultat. Enkelte av bruddene krever doble tilganger, særlig gjelder dette de frakturene med stor rotasjonsfeil i det ischi-pubiske fragmentet og hvor den største feilstillingen er i fremre søyle med samtidig veggfraktur baktil.
• De transverse frakturene fikseres ved hjelp av to plater og skruer. For å sikre seg mot rotasjonsinstabilitet bør man også vurdere å sikre fremre søyle. Dette kan gjøres ved hjelp av en lang 6,5 mm spongiosaskrue fra ileum rett over leddet ned i ramus ossis pubis superior. Ved bruk av denne skruen har man kun få millimeters klaring til leddet og inngangen på ileum er kritisk for å lykkes med korrekt skrueplassering.
Postoperativ behandling
Dren beholdes 2 - 3 døgn til produksjoner er < 30–40 ml i døgnet. Antibiotikaprofylakse beholdes til dren er seponert. Tromboseprofylakse startes ved innleggelse og beholdes til pasienten er mobilisert. Pasienten får Kinetec-skinne rett etter operasjon og utslag justeres avhengig av smerte og osteosyntesen (belastes med økende fleksjon). Pasienten mobiliseres med fotavvikling så raskt som mulig. I de første ukene bør foten holdes utrotert og man må unngå å sitte for 1avt (bruk coxitt-stol). Vi bruker Indocid 25 mg x 3 i 8 uker for å forebygge mot ektopisk bendannelse.
Hvor bør disse frakturene behandles?
Det er fra flere forfattere påvist at resultatene ved operativ behandling av acetabulumfrakturer påvirkes av kirurgens/teamets erfaring. Forekomsten av disse frakturene er dessuten lav og det er ikke tilstrekkelig å bare gjøre 1-2 i året. Med det befolkningsgrunnlaget vi har bør behandlingen sentraliseres og holdes på få hender slik at de som opererer får så mye erfaring som mulig.
LITTERATUR
2. Müller ME, Allgöwer M, Schneider R and Willenegger H. Manual of Internal Fixation. 3rd Edition 1992. Springer-Verlag.
3. Tubiana R, McCullough J and Masquelet AC. An Atlas of Surgical Exposures of the Lower Extremity. First Edition 1990. Martin Dunitz
4. Letournel E and Judet R. Fractures of the Acetabulum. Second Edition 1993. Springer - Verlag.
5. Johnson EE, Matta JM, Guest Editors. Acetabular Fractures: A tribute to Emile Letournel. Clin Orthop 1994:”305, 2-160
6. Matta J. Surgical Approaches to Fractures of the Acetabulum and Pelvis. 637 S. Lucas Ave, Suite #600, Los Angeles, CA 90017
