10 Behandling av frakturer i bekkenringen

INNLEDNING
Dette kapitlet tar først for seg den akutte behandlingen av bekkenringfrakturer, med fokus på håndteringen av ledsagende skader i bekkenets umiddelbare nærhet. Deretter omtales den endelige ortopediske behandlingen av frakturene.

LEDSAGENDE SKADER - INITIAL AKUTT BEHANDLING
Multitraumatiserte pasienter som er utsatt for høy energetisk traume, må alltid mistenkes å ha bekkenfraktur. Ved bekkenfrakturer må man alltid tenke på om det foreligger ledsagende skader som evt må håndteres i den akutte situasjon:
•    Karskader (forekomst ca 2 -7%)
•    Nerveskader (avhenger i stor grad av skadetype – ses oftest ved alvorlige sacrumfrakturer – 40%)
•    Urogenitale skader (forekomst ca 5%)
•    Åpne bekkenskader (forekomst 2-3%)
 


DIAGNOSTIKK
Klinisk testing med inspeksjon av hele bekkenregionen inkludert ryggen og perineum (se etter kontusjon, hematomer,  blod i naturlige åpninger, benlengdeforskjell). Palpasjon av bekkenet og testing av stabilitet (komresjon/distraksjon av hoftekammene, palpasjon av symfysen, eventuelt trykk i femurs lengderetning for å avklare smerter bak i korsryggen. Nøyaktig orienterende nevrologisk undersøkelse hører alltid med i diagnostikken.

Røntgen: Diagnosen fraktur er klinisk vanskelig å stille og må avklares med røntgen Ved alle høyenergiskader skal det som ledd i den initiale utredningen taes frontbilde av bekkenet. Hvis pasienten er sirkulatorisk helt stabil og tilstanden ellers tillater det kan man utføre supplerende avklarende røntgendiagnostikk for å vurdere den endelige behandlingen av bekkenbruddet.

BEHANDLING
Initial behandling ved blødning: Den initiale behandlings-algoritmen avhenger av hvor man er og hvilke ressurser man har til disposisjon. Følgende algoritme anbefales ved Ullevål Universitetssykehus (Fig 10.2):



•    Ved ustabil bekkenfraktur med blødning reponeres frakturen (ved åpen bok skade klemmer man hoftekammene/trochanter mot hverandre, ved vertikalt løse bekken brukes traksjon i tillegg – manuelt til anleggelse av trådstrekk) og stabiliseres (laken rundt nedre del av bekkenet svarende til trochanterregionen, fremre ekstern ramme, C-klemme dersom kirurgen er fortrolig med den eller unntaksvis intern osteosyntese dersom kompetent kirurg er tilgjengelig).
•    Oppnås ikke blødningskontroll med reposisjon og stabilisering, skal man enten gjøre pakking av det lille bekkenet eller embolisering. Pakking er førstevalg hvis pasienten blør så mye at transport til angiolab representerer en risiko. Embolisering vurderes som et supplement til vellykket pakking.
•    Hvis pasienten har en pågående bekkenblødning, men er sirkulatorisk stabil til å tåle transport skal det gjøres embolisering.  Hvis det i løpet av det første døgnet etter skaden er nødvendig å gi opptil 6 enheter blod gjøres angiografi. Tilsvarende gjøres angiografi dersom pasienten blør 4 enheter eller mer per 24 timer.
Ved sykehus hvor man ikke har erfaring eller ressurser til å håndtere slike skader i henhold til over skisserte algoritme (Fig 10.2) skal man stabilisere pasientens bekkenfraktur med de teknikker man behersker. Pasienter som har alvorlig blødning og som ikke vil tåle transport må pakkes ved det lokale sykehus. Pakking av bekkenet er en enkel prosedyre som alle generelle kirurger bør beherske. Man går inn med et lavt midtlinjesnitt og åpner muskulaturen i midtlinjen inn til peritoneum, men ikke gjennom denne. Man holder seg ekstraperitonealt og legger store duker ned i det lille bekken (dette vil gi hemostase ved kompresjon mot blødende loci). Så snart pasienten tåler transport overføres han til senter med nødvendige ressurser og kompetanse.

Bekkenskader med mulig skade av urinveier: Skade av urinveiene sees sjelden, men når de sees er dette oftest assosiert med alvorlige bekkenskader. Man skal mistenke skade av urinveier ved:
1.    Blod i urethralåpningen
2.    Hematom i perineum
3.    Betydelig dislokerte frakturer i fremre bekkenring
4.    Alvorlig åpen bok skade
5.    Vertikalt løse bekkenfrakturer

Man skal aldri legge inn kateter på disse pasientene før skade av blære/urethra er utelukket ved hjelp av retrograd urethragrafi.  Primærbehandling av urethraskader taes hånd om av urolog sammen med erfaren ortopedisk bekkenkirurg. Sett fra et ortopedisk synspunkt er det ønskelig at skaden behandles initialt med sammenkopling av urethra og drenering av blæren via urethrakateter. Suprapubisk kateter representerer en infeksjonsfare ved senere definitiv intern osteosyntese.

ÅPNE BEKKENSKADER
Åpne bekkenskader er svært alvorlige skader med høy mortalitet og morbiditet. Disse skadene krever spesiell oppmerksomhet.
Diagnosen er lett der såret er synlig foran over hoftekammen. De mest alvorlige skadene er det derimot lett å overse, hvis man ikke er årvåken og nøye med den kliniske undersøkelsen.

Diagnostikk: Sjekk perineum, baksiden av bekkenet (inkludert korsryggen) og rectum/vagina for mulig kommunikasjon til bekkenet. Hvis det er blod i de naturlige åpninger må det gjøres supplerende undersøkelser med scopi (ano/rectal/vaginal)



Røntgen: Vedrørende røntgendiagnostikk så er det tiden og klinikken som er bestemmende for hvor mye man kan utrede. Det viktigste er rask og korrekt behandling.

Behandling:
•    Blødningskontroll (se tidligere) Blødning fra såret tamponeres med kompresser. Rectal/vaginal blødning tamponeres med kompresser.
•    Kompresser som er lagt inn i såret på skadestedet skal ikke fjernes før man kommer på operasjonsstuen (øker infeksjonsfaren).
•    Utvidelse av såret med et grundig debridement. NB! Det er lett å undervurdere skader med liten hudåpning. Dette er åpen skade grad 3 til det motsatte er bevist.
•    Skylling med rikelige væskemengder (10-20 liter Nacl)
•    Antibiotika og tetanus
•    Definitiv stabilisering av frakturen i form av intern osteosyntese er ønskelig.
•    Sørg for bløtdelsdekking (plastikkirurg)
•    Hud legges åpen til debridement etter 2 dager.
•    Ved rectumskade eller sår i perineum gjøres colostomi (transversostomi eller sigmoideostomi dersom senere kirurgi ikke er aktuelt). Distale del av tarmen skal skylles. Man skal også vurdere colostomi i enkelte tilfeller hvor såret er lokalisert utenfor perineum.
•    Ved revisjoner må det hele tiden taes bakt prøver før og etter revisjonen.



ENDELIG ORTOPEDISK BEHANDLING AV BEKKENFRAKTURER
Når man bestemmer seg for behandlingsmetode ved bekkenskader, er det flere forhold som må taes i betraktning.
1.    Det viktigste er å stille korrekt diagnose. Hva slags frakturtype er det vi står ovenfor? Spesielt må vi være sikker på om det foreligger vertikal stabilitet. Hvis skademekanismen sammen med adekvate røntgenbilder ikke gir klare svar, må dette testes ut nærmere ved hjelp av rtg-gjennomlysing, eventuelt i anestesi.   
2.    Hvordan vil frakturen oppføre seg ved ulike behandlingsalternativ?
3.    Hvilken risiko er de ulike alternativene forbundet med i forhold til nytteeffekt?
4.    Kirurgens erfaring må spille en stor rolle. Man bør ikke velge behandlingsalternativer som man ikke er familiær med.

Stabile frakturer (Type A)
•    Avulsjonsfraktur (A1): Avriving av spina iliaca superior, spina iliaca inferior, bekkenkammen og tuber ischi sees hos både ungdom og voksne.  Som regel kan disse skadene behandles konservativt og spesielt i puberteten. Dog må behandlingsalternativene vurderes individuelt . Foreligger det stor dislokasjon så må også operativ behandling vurderes. Avriving av rectussenen (spina inferior) kan ha større konsekvenser for en sprinter enn for en vanlig person som ikke driver med løping.

•    Isolerte frakturer i iliumvingen og minimalt dislokerte ringfrakturer (A2)
Isolerte vingefrakturer (A2-1) affiserer ikke selve bekkenringen. De er forholdsvis vanlige og skyldes direkte traume. Som regel er ikke disse bruddene dislokerte og skal da behandles konservativt. Ved større feilstilling er det en viss mulighet for funksjonelt besvær og disse kan opereres.Det legges i så fall snitt langs bekkenkammen (over fragmentet). Muskulaturen løses på innsiden og fragmentet holdes på plass ved hjelp av reposisjonstang og festes midlertidig med to pinner. Dernest fikseres fragmentet ved hjelp av lange (ca 110 mm) kannulerte skruer.  Pasienten kan opp å belaste fullt fra første dag.
Udislokerte frakturer (A2-2) i ringen behandles hos eldre med smertestillende og mobilisering. Det forekommer også at man ser denne type frakturer hos yngre pasienter etter høyenergi skader. Etter at man har utelukket klinisk instabilitet kan disse pasientene mobiliseres.
Isolerte frakturer i fremre ring (A2-3) Fraktur i begge rami foran i ringen uten affeksjon av bakre strukturer er en sjelden skadetype. Ved dislokasjon skal man mistenke skade av urinveger og også kar- og nervestrukturer. I de tilfeller man må reparere eventuelle bløtdelsskader fikseres også frakturene. Ved liten dislokasjon uten skade av bløtdelene (urinveier osv,) mobiliseres pasienten med belastning til smertegrense.

•    Transverse frakturer i sacrum (A3): Udislokerte frakturer i sacrum og os coccygus  (A3-1 og A3-2) er stabile og pasientene mobiliseres med full belastning. Dislokerte transverse frakturer i sacrum  er egentlig ryggmargsskader og behandlingen avhenger  av om det foreligger utfall eller ikke. Ved utfall er det indikasjon for åpen reposisjon og osteosyntese. Det må også som regel utføres dekompresjon med laminectomi.
   
Delvis stabile ringfrakturer (Type B) (Ustabile for rotasjon, men med vertikal og bakre stabilitet) Disse skadene karakteriseres ved at det verken er vertikal eller bakre instabilitet.  Det vil si at de ikke kan dislokeres ytterligere med vertikalt eller bakover rettede krefter.

•    Åpen bok. Ustabil for utadrotasjon (B1) Denne skaden skjer som resultat av en kraft rettet forfra. Symfysebåndet eller en benbit på den ene siden av båndet ryker først. Parallelt rives bekkengulvet i stykker, avhengig av energien i skadeøyeblikket. Hvis det er en tilstrekkelig kraft vil fremre deler av ligamentum sacroiliaca og ligamentum sacrospinale ryke. Og endelig kan kraften være så stor at de bakre deler av ligamentum sacroiliaca også vil ryke. I det siste tilfellet står vi ikke lenger overfor en type B skade, men en vertikal ustabil skade (type C).
Så lenge symfysedislokasjonen er < 2,5 cm så ryker ikke annet enn symfysebåndet. En slik skade vil tilhele (i anatomisk stilling) uten funksjonelle plager og trenger ikke operativ behandling.
Ved større dislokasjon enn 2,5 cm (ensidig) så er det nødvendig med operativ behandling. Reposisjonen er enkel. Lateralt trykk mot bekkenkammen/trochanter er tilstrekkelig. Reposisjonen holdes med at pasienten ligger på den skadede siden eller ved hjelp av et laken rundt bekkenet.
Ved definitiv behandling kan man enten gjøre dette med intern osteosyntese eller ekstern ramme. Ved Ullevål bruker vi kun intern osteosyntese med en eller to plater avhengig av hvor tung pasienten er. Etter operasjon kan pasienten tillates å bli mobilisert med det samme. Det er fordelaktig å ligge på skadet side.

•    Lateral kompresjonsskade. Ustabil for innadrotasjon. Intakt bekkengulv. Vertikalt stabil (B2). Ved denne skadetypen er det en lateral rettet kraft mot bekkenet. Ligamentum sacrospinale og sacrotuberale er intakte. Bak vil man finne en kompresjonsfraktur og båndapparatet kan ryke. Ligamentum sacrospinale fortil vil være intakt og bidra til opprettholdelse av vertikal stabilitet. Man vil få en impaksjon i fremre del av bekkenringen. Skaden foran vil enten skje på samme side eller på motsatt side.
Behandlingen av disse frakturene er konservativ. Dette er brudd som har det meste av båndapparatet intakt og er derfor i prinsippet stabile for vertikalt rettede krefter. Pleiemessig kan disse pasientene sitte oppe i senga og ligge på motsatt side uten at dette medfører dislokasjon av frakturen. Pasienten skal imidlertid ikke tillates å ligge på den frakturerte siden fordi det vil representere den samme rettede kraften som forårsaket skaden.
I spesielle situasjoner kan det dog være aktuelt å behandle disse pasientene operativt. Spesielt hvis det foreligger betydelig rotasjonsfeilstilling og forkortning som følge av en cranial og innad rettet dislokasjon foran i ringen. Slik feilstilling kan gi stor benlengdeforskjell og manglende utrotasjon av foten hvorfor frakturen må reponeres og fikseres operativt

•    Bilateral kompresjonsskade (B3). I slike tilfeller er det enten bilateral åpen bok (B3-1), åpen bok på den ene siden og lateral kompresjon på den andre (B3-2). Endelig forekommer det også at man kan se bilateral kompresjon. Denne skaden skjer ved at man blir klemt mot en fast gjenstand. Da dette er skader som er vertikalt stabile er det svært sjelden man trenger å behandle dem operativt med unntak av bilateral åpen bok skade.

Komplett ustabile skader (Type C) (Ustabil for både rotasjon og vertikal vandring). Dette er de mest alvorlige skadene hvor bekkengulvets bånd også er ødelagt. Skaden kan enten være unilateral (C1) eller bilateral (C2 eller C3).
Etter initial stabilisering opereres disse frakturene ved Ullevål Universitetssykehus med intern osteosyntese. Ved operativ behandling av disse frakturene har vi tidligere fortrinnsvis fiksert bare bakre del av bekkenringen. I de siste årene har vi også fiksert fremre del av ringen for å øke stabiliteten i ringen.

BEHANDLINGSALTERNATIVER
Traksjon i kombinasjon med eller uten ekstern ramme. Krever immobilisering i 8-12 uker og er uegnet annet enn i situasjoner hvor man ikke kan utføre intern osteosyntese på grunn av sepsis ol. hos multitraumatiserte.

Ekstern ramme. Gir ingen sikker stabilisering av den bakre ringen, og mobilisering vanskeliggjøres.

Transiliacale skruer. Aktuelt ved særlig sacrumfrakturer. Dette er en forholdsvis «enkel» måte å fiksere på bak, men metoden er forbundet med fare for nerveskader dersom frakturene går gjennom foramina eller medialt for foramina i margkanalen. Hvis man ved slike frakturer komprimerer for mye kan de sacrale røttene skades. Metoden egner seg godt hvis frakturen er lokalisert lateralt for foramina.

Iliosacrale skruer. Aktuelt ved IS-luksasjoner og sacrumfrakturer. Dette er en meget krevende prosedyre med stor fare for skade av sacrale røtter ved feilplassering, men også hvis man anlegger for kraftig kompresjon ved sacrumfrakturer. Metoden krever stor erfaring med plassering av pedikkelskruer ved hjelp av gjennomlysning i tillegg til gode kunnskaper om bekkenanatomien og erfaring med bekkenkirurgi.

Plater over IS-leddet. Tilgang til IS-leddet ved hjelp av incisjon over bekkenkammen. L5 roten må beskyttes. Platene legges parallelt med en eller to skruer på hver side av leddet.

Plater og skruer. Brukes særlig ved frakturer som går gjennom bakre deler av ileum med samtidig affeksjon av IS-leddet/sacrum.

Laminectomi og plater eller USS bak. Dette er et alternativ ved sacrumfrakturer med nevrologiske utfall hvor det er indikasjon for å fjerne fragmenter som klemmer på nerverøtter. Metoden kombineres med fiksasjon av fremre ring.
Momenter ved operativ behandling
Tidspunkt for den operative behandlling. Enkelte av disse skadene, inkludert type C skader, har vi operert rett etter innkomst eller i løpet av det første døgn etter skaden. Det er spesielt IS-luksasjonene og IS-luksasjonsfrakturene som er blitt tatt tidlig. Frakturer med affeksjon av sacrum med samtidig nevrologiske utfall har først blitt behandlet senere i forløpet. Enkelte frakturer vi har fått overført fra andre sykehus sent i forløpet har vært vanskelige å reponere, mens det har vært enklere (dog ikke lett) å oppnå god reposisjon tidlig. Vi har ikke sett spesielle blødningsproblemer ved tidlig operativ behandling.  
 
Tromboseprofylakse. Alle bekkenskader er forbundet med høy forekomst av blodpropp. Alle disse pasientene skal ha tromboseprofylakse fra innkomst.


Mobilisering etter stabilisering av vertikale ustabile frakturer.
Som regel kan man mobilisere pasienter med kontaktbelasting av skadet bekkenhalvdel (ekstremitet) ved fiksasjon. Ved frakturer tillates pasienten økende belastning etter 8 uker, mens ved rene IS-luksasjoner må pasienten avlaste lenger (12 uker).

Hvor bør disse pasientene behandles? De alvorligste bekkenskadene er sjelden forekommende og det er sannsynligvis korrekt å samle dem på enkelte sykehus som muliggjør oppbygging av nødvendig kompetanse og gjennom dette samle så mye erfaring som mulig på færrest mulig hender til det beste for hver enkelt pasient.


LITTERATUR
1. Müller ME, Allgöwer M, Schneider R and Willenegger H. Manual of Internal Fixation.3rd Edition 1992. Springer - Verlag
2. Johnson EE, Matta JM, Guest Editors.Acetabular Fractures: A tribute to Emile Letournel. Clin Orthop 1994: 305, 2-160  
3. Kenndy JP, Baisdell, Editors.Extremity trauma. Trauma Management, Vol VI 1992.Georg Thieme Verlag, Stuttgart
4. Tile Marvin, Editor. Fractures of the pelvis and acetabulum. Second edition,1995 Williams and Wilkins