Forside
Glemt passordet?
Ny bruker?
1 Scapulafrakturer
Glenoidfraktur type I (Bankart-fraktur). CT viser stort fremre kantfragment. Fragmentet reponeres og fikseres med 2 kanylerte skruer.
INNLEDNING
Scapula er viktig for armens funksjon. Den er nærmest kongruent i fasong mot costae, og stabiliserer overekstremiteten mot thorax. Via aksen glenoid, AC-ledd, clavicula og sternoclavicularleddet forbinder den også armen med de sentrale deler av skjelettet. Scapulafrakturer er sjeldne. De forekommer bare i 3–5% av skadene i skulderregionen, og utgjør bare 0,4–1% av alle frakturer. Årsakene til denne lave frekvensen kan bl. a. være at scapula har tykke, forsterkede kanter (kan sammenlignes med T–bjelker). Dessuten er den meget bevegelig, og kan derfor gi etter ved traumer i alle retninger. Bortsett fra spina og acromion, er den også godt beskyttet av muskulatur. Brudd i scapula finnes ofte hos multitraumatiserte pasienter, som har vært utsatt for et høyenergitraume. Flere studier har vist at trafikkulykker er
ansvarlige for mer enn 50% av alle brudd i denne knokkelen. Det er imidlertid sjelden nødvendig å foreta blodig reponering og osteosyntese av disse frakturene.
KLASSIFISERING
Det er i litteraturen angitt flere forskjellige måter å klassifisere brudd i scapula på. Den enkleste og mest anvendte er den anatomiske, som angir om bruddet sitter i corpus, spina, collum, processus coracoid, acromion eller intraartikulært i glenoid.
DIAGNOSE
Symptomer
Dersom det foreligger en scapulafraktur, vil pasienten holde armen addusert og immobilisert, for å redusere bevegelsene i bruddet. Abduksjon vil utløse smerter, og en finner ofte lokal ømhet ved palpasjon. Blødninger med misfargning av huden er sjeldne, pga. det tykke muskellaget som dekker mesteparten av denne knokkelen. Blødninger og hevelse i og omkring rotatorcuff-musklene kan medføre en såkalt ”pseudoruptur” av rotatorcuffen. Dette er en ren smertebetinget muskelinhibisjon, som vil forsvinne av seg selv i løpet av få uker etter skaden.
Ledsagende skader
Scapulafrakturer oppstår ofte ved høyenergi-traumer. En finner veldig ofte andre og kanskje mye mer alvorlige skader sammen med disse bruddene. Forskjellige artikler angir hyppigheten av betydelige ledsagende skader til mellom 35 og 98 %. De viktigste er: Pneumothorax (11–38%), costafrakturer (27–54%), lungekontusjon (11–54%), claviculafrakturer (23–39 %), skade av plexus brachialis (5–13%), ruptur av a. brachialis (11%), craniefraktur (24%) og commotio cerebri.
Røntgenundersøkelse
De fleste scapulafrakturer kan framstilles greit ved en såkalt rtg. traumeserie. Det vil si følgende tre projeksjoner: Sann anteroposterior strålegang (vinkelrett på scapulaplanet, ca. 30° i forhold til sagittalplanet). Sann scapulolateral strålegang (langs spina scapulae, ca. 30° i forhold til frontalplanet). Aksillær strålegang (armen abdusert, kasetten på oversiden av skulderen).
CT-undersøkelse er nyttig ved intraartikulære frakturer, spesielt for å kartlegge størrelse og dislokasjonsgrad av fragmentene. For resten av scapula gir CT relativt lite informasjon, både på grunn av dens fasong, og at den er ganske tynn i store deler av corpus. Moderne teknikk med tredimensjonal CT-framstilling av frakturene gir et godt bilde av frakturen, og kan brukes ved større dislokasjoner hvor en vurderer blodig reponering og osteosyntese.
Epifyselinjer
Scapula er spesiell i forhold til andre bein i kroppen, i og med at epifyselinjene først lukkes i 20–25 års alderen. Apofysen i acromion forblir fibrøs hos noen livet ut (2,7% av normalbefolkningen), og vil på et røntgenbilde vises som et såkalt os acromiale. Dette mistolkes ofte som en fraktur. Dersom en er i tvil, må det taes bilde av motsatt sides acromion til sammenligning.
BEHANDLING
Frakturer i collum scapulae
Ved intakt clavicula og AC-ledd, er disse frakturene stabile, mens de er instabile ved kombinasjon med claviculafraktur og / eller AC-ledds luksasjon. Stabile collumfrakturer behandles konservativt med collar-and-cuff i noen få dager som ren smertebehandling. Deretter aktiv og passiv bevegelsestrening, hvor smerten er den begrensende faktor. Sekundær dislokasjon i disse bruddene forekommer meget sjeldent. Instabile collumfrakturer behandles med reponering og osteosyntese av clavicularfrakturen, evt. reponering og fiksasjon av AC-ledds luksasjonen. I de sjeldne tilfellene hvor det foreligger en betydelig dislokasjon i selve collumfrakturen, med en stor vinkelfeilstilling av leddflaten mot humerus, må også denne frakturen reponeres og evt. fikseres. Vanlig fremre eller bakre tilgang til glenohumeral-leddet kan da brukes.
Frakturer i glenoid
Disse frakturene klassifiseres etter Ideberg i type I–V (Fig 1.2). Goss har tilføyd type VI, som er en fraktur med betydelig knusning av leddflaten. Type I fraktur med et dislosert fragment som utgjør mer en 25% av leddflaten, må reponeres blodig og fikseres (best med kanylerte skruer), da denne type fraktur ellers ville medføre kronisk instabilitet i skulderleddet. En dislosert type II fraktur nødvendiggjør også reponering og osteosyntese av samme årsak. Type III – V (VI) frakturer, hvor caput humeri er sentrert på et stort leddflate-fragment, er i utgangspunktet stabile. Dersom det i tillegg er et step i leddflaten på mindre enn 5 mm, skal disse frakturene behandles konservativt. Tidlig mobilisering med aktivt bruk av muskulaturen medfører i mange tilfelle spontanreponering av frakturbitene pga. drag via muskelfestene. Dersom det foreligger et step i leddflaten på mer enn 5 mm, og leddet vurderes som ustabilt, må det gjøres åpen reponering og osteosyntese. I litteraturen angis resultatene av konservativ behandling av type III – IV frakturer å være mer enn 75% ”good/excellent”, mens operativ behandling gir samme resultat i bare ca. 50% av tilfellene.
Frakturer i spina og corpus scapulae
Disse frakturene behandles så og si alltid konservativt med rask mobilisering og
muskeltrening. Tilheling i feilstilling gir meget sjelden problemer som nødvendiggjør ytterligere behandling, pga. den tykke bløtdelsdekningen og scapulas store mobilitet.
Frakturer i acromion
NB! Husk os acromiale! Behandlingen av acromionfrakturer er vanligvis konservativ, med tidlig og aktiv mobilisering. Dersom dislokasjonen i bruddet medfører reduksjon i størrelsen på det subacromiale rom, må en gjøre blodig reponering og osteosyntese for å unngå senere utvikling av subacromialt impingment. Den beste osteosyntesen oppnås oftest med pinner og cerclage etter AO tension band prinsippet.
Frakturer i processus coracoideus
Brudd her oppstår enten ved et direkte traume mot framsiden av skulderen, eller indirekte som en avulsjonsfraktur ved en AC-ledds luksasjon (lig. coracoclaviculare), eller et kraftig drag via coracobrachialis og caput brevis av biceps.
Behandlingen er vanligvis konservativ. Ved kombinasjon med en total AC-ledds luksasjon, bør leddet reponeres og midlertidig fikseres, coracoid fikseres med en skrue, og bløtdelene (muskulatur og leddkapsel) sutureres.
LITTERATUR:
Scapula er viktig for armens funksjon. Den er nærmest kongruent i fasong mot costae, og stabiliserer overekstremiteten mot thorax. Via aksen glenoid, AC-ledd, clavicula og sternoclavicularleddet forbinder den også armen med de sentrale deler av skjelettet. Scapulafrakturer er sjeldne. De forekommer bare i 3–5% av skadene i skulderregionen, og utgjør bare 0,4–1% av alle frakturer. Årsakene til denne lave frekvensen kan bl. a. være at scapula har tykke, forsterkede kanter (kan sammenlignes med T–bjelker). Dessuten er den meget bevegelig, og kan derfor gi etter ved traumer i alle retninger. Bortsett fra spina og acromion, er den også godt beskyttet av muskulatur. Brudd i scapula finnes ofte hos multitraumatiserte pasienter, som har vært utsatt for et høyenergitraume. Flere studier har vist at trafikkulykker er
ansvarlige for mer enn 50% av alle brudd i denne knokkelen. Det er imidlertid sjelden nødvendig å foreta blodig reponering og osteosyntese av disse frakturene.
KLASSIFISERING
Det er i litteraturen angitt flere forskjellige måter å klassifisere brudd i scapula på. Den enkleste og mest anvendte er den anatomiske, som angir om bruddet sitter i corpus, spina, collum, processus coracoid, acromion eller intraartikulært i glenoid.
Fig 1.2 Fraktur i glenoid klassifiseres etter Ideberg i type I-V
DIAGNOSE
Symptomer
Dersom det foreligger en scapulafraktur, vil pasienten holde armen addusert og immobilisert, for å redusere bevegelsene i bruddet. Abduksjon vil utløse smerter, og en finner ofte lokal ømhet ved palpasjon. Blødninger med misfargning av huden er sjeldne, pga. det tykke muskellaget som dekker mesteparten av denne knokkelen. Blødninger og hevelse i og omkring rotatorcuff-musklene kan medføre en såkalt ”pseudoruptur” av rotatorcuffen. Dette er en ren smertebetinget muskelinhibisjon, som vil forsvinne av seg selv i løpet av få uker etter skaden.
Ledsagende skader
Scapulafrakturer oppstår ofte ved høyenergi-traumer. En finner veldig ofte andre og kanskje mye mer alvorlige skader sammen med disse bruddene. Forskjellige artikler angir hyppigheten av betydelige ledsagende skader til mellom 35 og 98 %. De viktigste er: Pneumothorax (11–38%), costafrakturer (27–54%), lungekontusjon (11–54%), claviculafrakturer (23–39 %), skade av plexus brachialis (5–13%), ruptur av a. brachialis (11%), craniefraktur (24%) og commotio cerebri.
Røntgenundersøkelse
De fleste scapulafrakturer kan framstilles greit ved en såkalt rtg. traumeserie. Det vil si følgende tre projeksjoner: Sann anteroposterior strålegang (vinkelrett på scapulaplanet, ca. 30° i forhold til sagittalplanet). Sann scapulolateral strålegang (langs spina scapulae, ca. 30° i forhold til frontalplanet). Aksillær strålegang (armen abdusert, kasetten på oversiden av skulderen).
CT-undersøkelse er nyttig ved intraartikulære frakturer, spesielt for å kartlegge størrelse og dislokasjonsgrad av fragmentene. For resten av scapula gir CT relativt lite informasjon, både på grunn av dens fasong, og at den er ganske tynn i store deler av corpus. Moderne teknikk med tredimensjonal CT-framstilling av frakturene gir et godt bilde av frakturen, og kan brukes ved større dislokasjoner hvor en vurderer blodig reponering og osteosyntese.
Epifyselinjer
Scapula er spesiell i forhold til andre bein i kroppen, i og med at epifyselinjene først lukkes i 20–25 års alderen. Apofysen i acromion forblir fibrøs hos noen livet ut (2,7% av normalbefolkningen), og vil på et røntgenbilde vises som et såkalt os acromiale. Dette mistolkes ofte som en fraktur. Dersom en er i tvil, må det taes bilde av motsatt sides acromion til sammenligning.
BEHANDLING
Frakturer i collum scapulae
Ved intakt clavicula og AC-ledd, er disse frakturene stabile, mens de er instabile ved kombinasjon med claviculafraktur og / eller AC-ledds luksasjon. Stabile collumfrakturer behandles konservativt med collar-and-cuff i noen få dager som ren smertebehandling. Deretter aktiv og passiv bevegelsestrening, hvor smerten er den begrensende faktor. Sekundær dislokasjon i disse bruddene forekommer meget sjeldent. Instabile collumfrakturer behandles med reponering og osteosyntese av clavicularfrakturen, evt. reponering og fiksasjon av AC-ledds luksasjonen. I de sjeldne tilfellene hvor det foreligger en betydelig dislokasjon i selve collumfrakturen, med en stor vinkelfeilstilling av leddflaten mot humerus, må også denne frakturen reponeres og evt. fikseres. Vanlig fremre eller bakre tilgang til glenohumeral-leddet kan da brukes.
Frakturer i glenoid
Disse frakturene klassifiseres etter Ideberg i type I–V (Fig 1.2). Goss har tilføyd type VI, som er en fraktur med betydelig knusning av leddflaten. Type I fraktur med et dislosert fragment som utgjør mer en 25% av leddflaten, må reponeres blodig og fikseres (best med kanylerte skruer), da denne type fraktur ellers ville medføre kronisk instabilitet i skulderleddet. En dislosert type II fraktur nødvendiggjør også reponering og osteosyntese av samme årsak. Type III – V (VI) frakturer, hvor caput humeri er sentrert på et stort leddflate-fragment, er i utgangspunktet stabile. Dersom det i tillegg er et step i leddflaten på mindre enn 5 mm, skal disse frakturene behandles konservativt. Tidlig mobilisering med aktivt bruk av muskulaturen medfører i mange tilfelle spontanreponering av frakturbitene pga. drag via muskelfestene. Dersom det foreligger et step i leddflaten på mer enn 5 mm, og leddet vurderes som ustabilt, må det gjøres åpen reponering og osteosyntese. I litteraturen angis resultatene av konservativ behandling av type III – IV frakturer å være mer enn 75% ”good/excellent”, mens operativ behandling gir samme resultat i bare ca. 50% av tilfellene.
Frakturer i spina og corpus scapulae
Disse frakturene behandles så og si alltid konservativt med rask mobilisering og
muskeltrening. Tilheling i feilstilling gir meget sjelden problemer som nødvendiggjør ytterligere behandling, pga. den tykke bløtdelsdekningen og scapulas store mobilitet.
Frakturer i acromion
NB! Husk os acromiale! Behandlingen av acromionfrakturer er vanligvis konservativ, med tidlig og aktiv mobilisering. Dersom dislokasjonen i bruddet medfører reduksjon i størrelsen på det subacromiale rom, må en gjøre blodig reponering og osteosyntese for å unngå senere utvikling av subacromialt impingment. Den beste osteosyntesen oppnås oftest med pinner og cerclage etter AO tension band prinsippet.
Frakturer i processus coracoideus
Brudd her oppstår enten ved et direkte traume mot framsiden av skulderen, eller indirekte som en avulsjonsfraktur ved en AC-ledds luksasjon (lig. coracoclaviculare), eller et kraftig drag via coracobrachialis og caput brevis av biceps.
Behandlingen er vanligvis konservativ. Ved kombinasjon med en total AC-ledds luksasjon, bør leddet reponeres og midlertidig fikseres, coracoid fikseres med en skrue, og bløtdelene (muskulatur og leddkapsel) sutureres.
LITTERATUR:
1. Crenshaw AH. Campbells Operative Orthopaedics. Eighth Ed., Vol 2, 1992. Mosby – Year Book Inc.
2. Hoppenfeld S, deBoer P Surgical Exposures in Orthopaedics. The Anatomic Approach. 1984. Lippingcott Comp.
3. Schauwecker F. Practice of Osteosynthesis. 1982. Thieme-Stratton Inc.
4. Rockwood and Greenʼs Fractures in Adults, fifth ed. 2001, Lippingcott Williams & Wilkins.
5. Gross TP. Scapular fractures and dislocations; diagnoses and treatment. Journal of the American Academy of Orthopedic Surgeons 1995;3:12-33
6. Herscovici D et al. Injuries of the Shoulder girdle. Clin Orthop 1995;318:54-60.
7. Herscovici D et al. The floating shoulder: ipsilateral clavicle and scapula neck fractures. J Bone Joint Surg Br 1992;74:362-364
8. Simpson NS, Jupiter JP. Complex fracture patterns of the upper extremity. Clin orthop 1995;318:43-53.
